EV71病毒入侵阜阳纪实

　　从3月底阜阳偶尔出现儿童不明原因死亡，到5月2日手足口病被卫生部正式列入法定传染病，中国疾病预防控制中心副主任杨维中将之称为“疾控史上最迅速的从临床到法律的推动”。



　　发病



　　很少人会特意关注阜阳的地理位置。这个安徽省西北部人口最多的城市，正好位于我国南北气候分界线秦岭、淮河一带，境内是一望无际的冲积平原。淮河、颖河、泉河等10多条河流从阜阳穿城而过，水土气候都极适宜耕作，天然造就它成为全国粮食主产区之一。



　　阜阳9775平方公里的土地上，生活了超过975万人，“人口密度在每平方公里1000～1500人之间，在全世界都属于人口密度最高的地方”。为了缓解人多地少的局面，多数人家的壮劳力纷纷到全国各地去打工，于是造就了阜阳的另一大特点——超过200万人外出谋生。这里成为全国排名前5位的劳务输出地。



　　对于53岁的阜阳界首市庄稼汉杨维勤(化名)来说，他在新马集镇于桥村的家极有代表性——50岁出头的老两口，带着儿子们留在家里的3个孙子、孙女过日子。最小的孙女才4个月，所以小儿媳在家带孩子，其余的青年人都外出挣钱去了。



　　庄稼人对天气相当敏感。老杨记得，今年春天的温差比往年大:3月上旬，气温比往年同期高3～4摄氏度，可是到了3月下旬，温度一下子比往年低了3～4摄氏度。阜阳地区雨水一向充沛，4月王家坝的淮河水位就超过了警戒水位。



　　谁都没有预料到，这样略微异常的景象，滋生出一种悄悄蔓延的病毒。在确定手足口病侵袭阜阳之后，当地“高温、高湿、人口密度大”的地理特点，成为专家们推论病毒发作的一个起因。



　　57岁的阜阳市人民医院儿科主任刘晓林，以另一种方式感受到了这种异常。



　　3月28日夜里，刘晓林到儿科病房值夜班，白班的医生说，白天来了两个患肺炎病情较重的孩子。正在交班时，突然一个孩子呼吸加重，口吐粉红色泡沫，“抢救了四五十分钟都没用”。第二个孩子紧接着发病，很快死亡。两天内，无名原因死亡的孩子达到了3个。孩子突然没了，家长们情绪激动，等刘晓林安抚家长后静下来整理病历时，直觉告诉她有什么地方不对劲。“我在儿科工作了20多年，在我手里从来没有两个小时内死掉2个患肺炎的孩子。”



　　阜阳市人民医院的儿科诊所在当地名气相当大，医疗技术水平也比较高。院长高学中说，即使是农村家庭，也把小孩看得很金贵，病情严重了肯定往大医院送，这里的儿科诊所成为重症病例最集中的地方。



　　2004年前当不断有“大头娃娃”出现在刘晓林的儿科诊所时，他们的症状看上去极像营养不良。刘晓林的第一推测是，如今孩子们的营养状况早已不成问题，是不是喂养方式不当？农村里基本上都是爷爷奶奶带着留守儿童，可能老人们不太懂得喂养婴儿。在确定喂养方式没有问题后，刘晓林开始怀疑奶粉。家长们舍不得钱，刘晓林自己掏钱让他们去化验奶粉，这一次化验，揭开了轰动全国的“大头娃娃”事件。



　　在阜阳市人民医院，科室主任因行政职务不用值夜班，但是刘晓林一直坚持值班。她干瘦而寡言，1999年乳腺癌手术后仅两个月就开始上班，总是围着病床转。“儿科的事情太重要了，每家的孩子都是宝贝，耽误不起。”3月29日凌晨，两个孩子抢救无效死亡后，她把电话打给了院长高学中，“我们科里出现了几起不明原因的肺炎死亡，与一般肺炎还不一样”。高学中听出刘晓林的语气很急，知道事情不一般，普通肺炎的救治率能达到98%，刘晓林不会因为肺炎如此急躁。普通重症肺炎表现为右心衰，而这3人都是左心衰竭肺水肿。刘晓林内心的初步疑虑是:这病来势凶猛、病死率高，不会是传染病吧？



　　早上6点多，阜阳市人民医院向市疾控中心做了汇报，8点多，疾控中心来人到医院调查。事情在最初显得并不太严重，春季是小儿发病的高峰期，或许这次只是非常偶然的死亡？



　　病毒



　　5月8日记者来到阜阳两家定点治疗手足口病的医院时，几十天来的紧张气氛依旧明显。在阜阳市人民医院，门诊大厅、急救中心、住院大楼，到处贴着“手足口病患者”就诊的指示标志。院长高学中说，儿科病房原来只有40张病床，疫情开始后增加到80张。到了4月中下旬EV71病毒确定，大量出现早期病症的孩子送来，一些仅仅是因为恐慌的家长也带着孩子来看病。不到一周，儿科病床从80张增加到320张，整个医院病床从680张加到了1000多张。“手足口病门诊量一天达到800多人，平时全院门诊一天也不到400人。我们最担心孩子们来到这里交叉感染。”



　　打点滴的轻症儿童挤在门诊的大屋子里，在通往重症病室的走廊上，一些花白头发的庄稼汉光脚踩着拖鞋，蹲在地上，随时等着医生的喊话。由于患病儿童基本不到5岁，病室外的父母们大多不到30岁，爷爷奶奶们50岁出头。大家闲起来聊天，发现各自住在阜阳地区下属的界首、临泉、太和等市县，一些村庄或镇子只有一两个儿童发病，相当零散，看不出各家在地理上有什么必然联系。一些专家推测，农村里的粪便污染，可能是这次EV71病毒传播的最重要途径。



　　“现在虽然紧张，但是有序多了。”阜阳市第二人民医院医务科科长孟晓林指着感染科的走廊说，“就在10天前，走廊上全是病床，大部分儿童患病轻，但是家长害怕，都要求住院。”各科室轮换着抽调医护人员来支援，“这些天好多人白天黑夜连轴转”。走进重症病室，戴着口罩、帽子的医生、护士都顾不上说话，“一个人要忙两三个人的活”。



　　在第二人民医院救治患儿的5个病区中，有4个都是新开的。阜阳市第二人民医院是传染病医院，去年3月因首次用禽流感恢复期病人的血清救活了深圳的禽流感患者，受到卫生部表彰。而这次突然爆发的手足口病疫情，让一直接触传染病的医生们联想到了5年前的“非典”。不过孟晓林有些安慰地说，“‘非典’时整个医院都封闭了，那是人与人之间的直接传染，让人心里十分害怕。这次手足口病查明病毒后，治疗方案很快就明朗了，控制得很好”。



　　追溯EV71病毒的发现过程，随着阜阳病死儿童突然增多，逐渐引起了高层重视。



　　3月29日当天，刘晓林报告的病情汇集到阜阳市疾控中心和市卫生局后，阜阳市有名的儿科和呼吸科专家被组织起来讨论。但是病原确定并不容易，高学中说，各种不同病因引起的肺炎，治疗方案完全不一样。



　　专家们试图找出其中的共同点:3例病死小孩年龄都在2岁以下，发热、轻微咳嗽，病情急剧发展，很快呼吸困难、口吐粉红色泡沫痰、胸部X光片中肺部有大片状阴影。在第二天市卫生局组织的调查中，大家首先排除了近期发生过的重大传染病。



　　阜阳市第二人民医院是传染病医院，副院长冉献贵参与了病情调查。经历过2003年爆发的SARS和2004年的禽流感后，调查重点首先放在了这两项病毒上。“禽流感是随着疫情的爆发扩散的，但是这些不到2岁的小孩基本没有接触禽类，而且这几个病例并没有相关性。SARS的传染性非常强，如果这些小孩得病，家里的大人不可能完全没事。”



　　找到病原显然是关键，但孩子们的感染到底是细菌感染呢，还是病毒感染？



　　冉献贵分析说，病死的几个小孩都用过抗生素，但是效果并不好。“我们基本都倾向于是病毒感染。”病毒感染更为顽固，治疗困难大，它藏在DNA或RNA之中，变异速度非常快，很难清除。



　　当死亡孩子的数字停留在3个时，阜阳市的专家们也曾怀疑过流感病毒，但是测试过后很快排除了。



　　3月31日，阜阳市卫生局向安徽省卫生厅汇报了病情后，当晚安徽省疾控中心派专家来到阜阳。但是省里第一批专家到来时，临床没有再发生孩子不明原因死亡，看不到现有病例的专家们又回去了。



　　从4月初开始，原本零星的发病突然多起来。2岁半的男孩沙香茹4月2日凌晨5点多被送到阜阳市第二人民医院，医院的两位院长和呼吸科、小儿科、传染科的医生都来参与抢救，孩子却在两个半小时之后死去了。做了32年赤脚医生的爷爷沙启桂几乎不能接受现实。头一天孩子只是开始发烧，输液后就见好转。后来发现孩子手心和脚心起满了米粒大小的疱疹，疱疹周围有红晕，但疱内还有少量液体，跟起疹子又有点不一样。他半夜发现孩子肺部已经感染，呼吸变得急促，没想到几个小时后孩子就会丧命。这也是阜阳市第二人民医院在此次事件中接到的第1例死亡病例。



　　安徽省的专家于是又赶来阜阳，但是意见分歧很大。冉献贵说，临床判断与医生个人掌握的知识和思考方式有关，很难达成一致意见。临床医学的观点最终要靠实验室里的病原学方法来支持。



　　转机



　　4个多月大的女婴张曼丽以性命为代价，为病毒的寻找带来了转机。在阜阳市人民医院的办公室里，记者看到了张曼丽的入院病历，当时是按照“呼吸衰竭，重症肺炎”的情况进行了登记。4月3日，刘晓林上中班，11点多入院的张曼丽入院时还没有皮疹，进入病房时只是发烧，刘晓林在询问病情时，她突然口吐粉红色唾沫。“我预感不对了，赶紧给孩子插管、上呼吸机，可是孩子很快就不行了。”孩子的妈妈立即晕了过去。刘晓林心里非常难受，“第6个孩子就这样死去了”。



　　转机出现在4月4日，张曼丽家人的豁达让刘晓林感到意外。“孩子的外婆太有胸襟了，跟我说:‘刘医生，如果搞不清孩子得的是什么病，我们可以把孩子捐出来。’”本来农村人特别看重死者的遗体，但是张曼丽家人第一个站出来表态，让病原的调查一下子获得突破。



　　研究突破点出现在张曼丽身上。阜阳市疾控中心并不具备分离病毒的实验室条件，国家疾控中心和安徽省疾控中心投入到了实验室研究。获得了死者遗体解剖权后，4月18日中国疾控中心病毒所拿到了样品，样品包括患者的脑脊液、血液等采集液。



　　在阜阳市的大医院里，类似病例集中增多起来。孟晓林说，医院原本并没有小儿科，只能临时增加传染科的病床。每天入院的孩子增加到了十来个，阜阳市人民医院的5个收治病区，有4个是临时增加的。恐慌心理开始在阜阳地区传播，孩子一开始发热，家长们就急着往市里的大医院送，“人最多的时候，医院就像‘黄金周’的火车站一样挤”。



　　在实验室结果出来前，北京得到前期病例资料的专家们仍在争论，一部分人认为感染是病毒性的，一部分人坚持是细菌性的。中国疾控中心副主任杨维中说，“这是一个根本性的分歧，说明了这个病症早期很不明朗。这也正是传染病的特征，不确定性极大”。



　　阜阳市一线的医生们慢慢有了自己的倾向。阜阳市第二人民医院副院长冉献贵接触的病例中，早期死亡的小孩并没有出现明显皮疹，但是后来个别孩子有了皮疹，“这才让人联想到手足口病”。手足口病对于医生们并不陌生，但是以往手足口病的致死率极低，现在的状况从来没有遇到过，它甚至不属于国家法定传染病，并没有上报机制。冉献贵上网查资料，发现新加坡、马来西亚和我国台湾、香港地区都爆发过大规模的手足口病例。阜阳市人民医院的院长高学中也找来教科书查，“肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒的71个血清型病毒，很难确定具体是哪一种”。



　　卫生部的专家们在4月16日凌晨赶到阜阳，这支“临时救命队”包括北京地坛医院感染性疾病诊治中心主任李兴旺、北京儿童医院ICU室主任钱素云、上海复旦大学附属儿科医院副主任医师陆国平等。一部分专家研究临床诊疗方案，一些人进行重症患儿的救治，一些人进行流行病学的调查和研究。



　　4月23日下午，在5个死亡病例的标本中间，中国疾控中心专家检测到了肠道病毒EV71的核酸，并经过测序证实。从21个仅仅表现在只是手、口、足这些部位出现皮疹的轻型病人身上，也检测到了EV71病毒的核酸。这天下午16时，实验室的许文波、张勇确定了病因:肠道病毒EV71。世界卫生组织驻华代表韩卓升博士事后对实验室的高效率表示赞许，他提到自己的亲身经历，“我在瑞典当医生的时候，也曾花费几个星期来检测一种病毒，原因是一开始我并不知道该怎么做”。



　　据一位安徽省疾控中心的专家介绍，在向公众公布病因时，大家对病情的名称有争论。一派意见倾向于叫“手足口病”，一派倾向于公布为“EV71病毒”。这种肠道病毒既可以引起手足口病，也可以引起其他疾病。考虑到EV71病毒对多数人是个陌生词，怕引起类似“SARS病毒”这样新名词的恐慌，最后专家组将病情确定为“安徽阜阳手足口病(EV71感染)”。



　　让人意外的是，中国疾病预防控制中心副主任杨维中和病毒病预防控制所所长李德新发现，阜阳肠道病毒EV71没有发生变异。中国疾控制中心病毒病预防控制所对从阜阳分离到的9株肠道病毒EV71中的8株已完成全基因序列(7409个)核苷酸测定、分析和比对，检测结果显示，阜阳的8株病毒全基因组序列基本一致，同源性为99.3～99.97%，未发现重症和轻症手足口病例的EV71病毒基因神经毒力位点变异。李德新说，1999至2008年在深圳、上海、重庆、山东临沂和阜阳市分离的EV71病毒均为C4亚型，此次从阜阳分离的8株病毒与深圳、上海、重庆、山东分离的4株病毒比较，同源性很高，“这说明，阜阳肠道病毒EV71没有发生变异”。



　　病毒并未变异，使得EV71疫苗的研发变得相当可能。只是为何一种未经变异的病毒在阜阳表现出极高的致死率，这成为流行病学家们研究的课题。杨维中说，传染病的爆发有相当偶然的因素，比如2003年SARS为何首先在广州爆发，很难得到明确解释。阜阳的地理位置和天气条件可能加速了病毒的传播，但是手足口病很难去追寻传播的上家和下家，“看来除了公共卫生的控制措施外，非医学的控制措施也很重要”。让杨维中感慨的是，任何医学上的措施都要借助行政力量来实施，这次国家和阜阳当地政府对专家意见的重视，“快速推动了临床的治疗”。



　　医学外的现实



　　病原一旦确定，专家们顿时“可解燃眉之急”。冉献贵说，一旦明确了是手足口病，原来看似孤立的疾病一下子有了关联。“以前大家只注意到重症，但是死亡儿童只是塔尖上的几个，下边一定有着庞大的轻症人群。于是我们开始回顾性调查，从发现和防治轻症入手，整个防治就有了头绪。”



　　让人欣慰的是，早期的诊疗方案相当科学，确定病因后主要在用药剂量上有所调整。感染防治专家组组长李兴旺负责不同阶段对病人的筛查方案和诊疗方案，基本的治疗原则就是“对症下药”，抗病毒、运用激素、提供呼吸支持、抗炎、输入营养等。病情清晰后，医院诊疗进行“关口前移”，绝大部分感染EV71病毒的患儿两三天后逐渐好转。孟晓林说，一些孩子的反应更强烈，只要他们出现嗜睡、气促、呼吸困难、手脚冰凉、腹涨或者肢体抖动里边的一到两条症状，“治疗组就会运用方案早期干扰”。



　　卫生部部长陈竺在防控手足口病的会议上提到，一旦发现病原，病人的病死率就会急剧下降。阜阳手足口病(EV71病毒感染)疫情3月下旬的病死率是10.94%，4月上旬是4.13%，4月下旬0.2%，而5月前5天则为0.1%。在阜阳6000多例患病儿童中，重症的救治率越来越高，5月10日阜阳儿童的出院人数首次超过新增的入院人数。但是疫情仍在全国蔓延，当杨维中5月10日晚急忙赶往北京时，国家公布的数字是，全国感染手足口病接近2.5万例。“其实从某种程度上来说，阜阳为全国控制疫情做出了贡献，他们快速推动了对病情的研究和诊疗。”



　　在阜阳几家定点医院外，围守着的家长们很难轻松。杨维勤从电视上看到对手足口病的宣传，4月底就开始在自家预防，“每天用84消毒液在院里屋里喷，村里的路上都给撒上了石灰粉，就是怕孩子感染”。可是4岁半的孙子在5月3日开始发烧，分别送到镇卫生所和界首市医院后，孩子病情依旧恶化，5月6日被送到了阜阳市人民医院的重症室。



　　虽然家在农村，杨维勤对孙子的照顾方式却细致得让人吃惊。“一直不让吃生冷的东西，屋里的灶上总是暖着水，牛奶啊，酸奶啊，苹果啊，都是先放进水里烫一烫才给他吃的。”老两口带着3个孙子、孙女生活，承包了10亩地，一年下来收入不到1万元。外出打工的子女们寄来孩子们的生活费，“给孩子喝的奶粉是圣元优博，中央电视台上做广告的。我们一点不敢怠慢孙子，人这一生不就是希望有个好后生吗，万一出事，怎么跟我的孩子们交代？”



　　从界首田营县吴桥庞庄村赶来的53岁的苏铁龙，见到医生就下跪不起，他2岁多的孙子苏奇奇被送来时已经昏迷不醒，面色发紫。“我本来准备给他叫魂的，还没有来得及，就送到界首市人民医院了。”孩子分别在镇、县、市各级医院去看病，“打点滴后烧退了，让我们回家，没过一会病得更重了”。苏奇奇在重症室抢救时，阜阳市疾控中心的人员开始对苏老汉做流行病学调查。苏老汉很难听懂一些名词，比如“厕所是蹲式的吗”、“厕所离住房有多远”、“家里的牛羊是圈养还是放养”。老人总是突然蹲到地上，想用手画出院子里的方位图，城里的医院以及医生们说的话对他太陌生了。



　　几乎每个守在重症室外的家庭，都向记者讲述着相似的遭遇。孩子患病后，从镇卫生院到县市医院，一级级往上送，“那些医生总说没有啥事，验了血之后也说不是手足口病”。一些医院乐得接治病人，“孩子挂了几瓶药水，接待的人都是有钱提成的”。实施了新型农村合作医疗之后，孩子看病的费用能够报销60%，但是28岁的林冬(化名)说，想从基层干部手中拿到报销的费用可不容易，“拿回200块钱，至少需要100块钱去打点他们”。



　　送到阜阳市的大医院后，家长们总算舒了一口气，“一般来说孩子的命是有得救了”。一天的医疗费从几千元到上万元不等，好在政府对这次县级以上医院确诊为手足口病的患儿实施报销。各地农村来的家庭开始分工，一般是妈妈和奶奶照顾孩子，男人们忙着四处借钱，期望孩子出院后报销还债。林冬看着病房里2岁多的女儿，“最怕孩子留下后遗症，我们这种家庭，太难负担一个长期病号了”。