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生产厂商：

品名：

是否在保修期内： 是 否

样品类别：

希望维修日期：

申请人：

故障现象描述和初步分析结论：

处理解决过程描述：

更换部件名称及型号：

维修后工作是否恢复正常： 是 否

维修验收日期： 年 月 日，被更换部件质保期自维修验收之日起 月。

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