泰国肝素诱导血小板减少症患者出血与血栓事件二十年单中心研究：肾功能不全者的高出血风险警示

《Thrombosis Journal》：Bleeding and thrombotic events in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a two-decade single-center experience in Thailand

本研究针对亚洲人群HIT数据缺乏的现状，回顾性前瞻性分析泰国最大三级医院41例HIT患者。发现血栓事件发生率仅12.2%，但出血事件高达26.8%，其中70.7%伴肾功能不全（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）。SLED（HR 4.60）和慢性肾病是出血危险因素，凸显资源有限地区使用肾排泄药物Fondaparinux的临床困境。

在抗凝治疗领域，肝素诱导血小板减少症（HIT）如同一把双刃剑——这种由肝素类药物触发的免疫反应虽然罕见，却能引发致命的血栓风暴。当患者体内产生针对血小板因子4（PF4）/肝素复合物的抗体时，血小板被异常激活，导致血小板计数急剧下降的同时，反而 paradoxically（矛盾地）显著升高血栓形成风险。更令人担忧的是，治疗HIT所需的非肝素抗凝药物本身就会增加出血可能性，使得临床医生常常陷入"抗栓"与"止血"的两难境地。

目前全球关于HIT的认知大多建立在西方人群研究基础上，而亚洲人群的血栓形成倾向通常较低，这引发了重要疑问：亚洲HIT患者的血栓与出血风险是否与西方患者存在差异？特别是在医疗资源有限的地区，当Fondaparinux（一种主要经肾脏排泄的抗凝药）成为唯一可用的非肝素抗凝选择时，对于合并肾功能不全的HIT患者（这类患者在临床中并不少见），治疗策略应如何权衡？正是这些未知问题，促使泰国Siriraj医院的研究团队开展了这项跨越二十年的临床研究，成果发表于《Thrombosis Journal》。

研究人员采用ambispective（回顾性前瞻性结合）研究设计，纳入2004年1月至2024年12月期间在该院就诊的41例疑似或确诊HIT患者。通过4Ts评分系统结合实验室检测（ELISA法检测HIA IgG抗体及血小板聚集功能试验）确认诊断，重点分析出血（依据ISTH标准）和血栓事件的发生率及危险因素。统计方法上采用Fine and Gray竞争风险模型计算风险比。

主要研究结果

基线特征显示高比例肾功能不全患者

研究纳入的41例患者平均年龄66.8岁，其中51.2%为女性。令人瞩目的是，70.7%（29/41）的患者存在肾功能不全（eGFR<30 mL/min/1.73 m²），这些患者中44.8%为急性肾损伤（AKI），48.3%为慢性肾病基础上发生AKI。16例患者需要肾脏替代治疗（RRT），模式包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性血液透析和持续低效透析（SLED）。Fondaparinux成为最常用抗凝药物（61.0%），肾功能不全者多采用2.5 mg隔日给药的调整方案。

血栓事件发生率低于西方报道

整个队列中，仅5例（12.2%）发生血栓事件，包括下肢深静脉血栓、肺栓塞等。这一比例显著低于西方文献中20%-60%的血栓发生率。唯一1例诊断后新发血栓（肺栓塞）发生在未抗凝治疗患者身上，提示在亚洲人群中，HIT相关血栓风险可能相对较低。

出血风险突出，尤其伴肾功能不全

出血总体发生率为26.8%（11/41），其中7例符合ISTH大出血标准。出血发生率高达1.22/100患者日。特别值得注意的是，10例出血患者存在肾功能不全，使其出血风险达34.5%，显著高于肾功能正常者的8.3%。

SLED治疗显著增加出血风险

多因素分析显示，接受SLED治疗的患者出血风险最高（HR 4.60; 95% CI 1.50-14.09），出血发生率达7.41/100患者日。慢性肾病也呈现出血风险增加趋势（HR 2.78）。而ICU住院或Fondaparinux本身使用与出血无显著相关性。

死亡率与肾功能密切相关

总死亡率为29.3%（12/41），其中91.7%死亡病例存在肾功能不全。 sepsis（败血症）是主要死亡原因（11例），1例死于肺栓塞。

研究结论与意义

这项来自泰国的二十年真实世界研究揭示了亚洲HIT患者的独特临床特征：相对于西方人群较高的血栓风险，亚洲HIT患者表现出更为突出的出血风险，尤其是在合并肾功能不全的个体中。当医疗资源有限导致Fondaparinux成为唯一非肝素抗凝选择时，这种风险被进一步放大，因为该药主要经肾脏排泄，在肾功能不全患者中易蓄积增加出血风险。

研究结果对临床实践具有重要启示：首先，在亚洲HIT患者管理中，需要更加精细化地平衡血栓预防与出血风险，而非简单套用基于西方人群的治疗强度推荐；其次，对于肾功能不全的HIT患者，特别是需要肾脏替代治疗者，应谨慎选择抗凝策略，密切监测出血迹象；最后，研究强烈呼吁在资源有限地区增加肾安全性抗凝药物的可及性。

该研究首次系统描绘了亚洲HIT患者的出血与血栓风险图谱，为地区特异性治疗指南的制定提供了关键证据，也为类似资源限制环境下的HIT管理提供了重要参考。未来需要更大样本的多中心研究进一步验证这些发现，并探索适合亚洲人群的个体化抗凝策略。