贝鲁特年轻男男性行为者安全套使用与HIV检测的影响因素：信息-动机-行为技能模型与社会环境的作用分析

《AIDS and Behavior》：Examining Intrapersonal and Social Environment Factors Associated with Condom Use and HIV Testing Among Young Adult MSM Living in Beirut, Lebanon

本研究针对黎巴嫩贝鲁特年轻男男性行为者(MSM)中HIV感染率居高不下的问题，探讨了信息-动机-行为技能(IMB)模型和社会环境因素对安全套使用和HIV检测行为的影响。研究发现IMB模型能更好预测无保护肛交行为，其中HIV知识水平与无保护性行为风险增加相关，而安全套使用自我效能则显著降低风险。研究强调需要针对不同预防行为采取差异化干预策略，为中东地区MSM人群的HIV预防提供了重要理论依据。

　　

在当今全球公共卫生领域，HIV/AIDS的防控依然面临严峻挑战。特别引人关注的是，中东和北非(MENA)地区自2010年以来HIV新发感染率急剧上升了约61%，而男男性行为者(MSM)群体中的感染率更是显著高于一般人群。以黎巴嫩为例，全国15-49岁人群的HIV感染率仅为0.1%，但MSM群体的感染率却高达1.5%至18.6%，呈现出明显的健康不平等现象。

这一严峻形势背后存在着复杂的社会文化因素。在黎巴嫩这样的中东国家，暴露前预防(PrEP)的普及率相对有限，仅有约34%的MSM使用这一预防措施，主要障碍包括社会污名化和经济成本问题。因此，安全套使用和HIV检测成为该地区MSM群体最重要的HIV预防手段。尽管近年来无保护肛交的比例有所下降，但安全套使用仍然不够规范——仅有63%的MSM报告在与最近一位临时性伴侣发生关系时使用了安全套。更令人担忧的是，研究表明大多数MSM参与者在过去三个月内拥有多个性伴侣，且安全套使用频率较低。

面对这一公共卫生挑战，研究人员意识到迫切需要深入了解影响MSM预防行为的因素。以往的研究多聚焦于个体层面 determinants，或者在不同层面(个体、人际和社会环境)上探讨有限的决定因素，且缺乏坚实的理论基础。信息-动机-行为技能(IMB)模型为理解HIV预防行为提供了理论框架，该模型认为，个体对HIV的了解越多、动机越强(无论是个人动机还是社会网络成员的激励)，以及自我效能感越高，就越可能采取HIV预防行为。然而，在黎巴嫩MSM群体中应用IMB模型的研究仍然有限。

更为重要的是，虽然IMB模型提供了对个体内因素的考察，但对更广泛的社会环境因素(包括社会网络因素)的整合却相对不足。研究表明，MSM所处的社会环境与HIV预防行为密切相关。例如，先前研究发现，更加融入同性恋社区的黎巴嫩MSM更可能接受HIV检测，但同时他们也更可能从事无保护肛交行为。这些复杂的发现提示我们，需要更全面地考察社会网络因素在HIV预防行为中的作用。

基于这些研究空白，本研究旨在识别影响黎巴嫩贝鲁特MSM群体HIV检测和安全套使用的个体内因素和社会环境因素。研究团队以IMB模型为基础框架，识别核心决定因素(信息、动机和行为技能)，同时纳入社会环境因素，如个人社会网络和同伴社会规范。此外，研究还评估了整合社会环境因素的扩展模型是否比仅包含IMB决定因素的模型更适合解释预防行为。

本研究采用横断面研究设计，使用来自一项社区为基础的HIV预防和性健康促进干预研究的基线调查数据。研究对象为居住在黎巴嫩贝鲁特的年轻MSM(18-29岁)，招募时间为2016年7月至2017年3月。研究采用多种招募策略，主要包括基于同伴的链式推荐方法，同时辅以传单、社交媒体发布和口碑传播等方式。

研究开始时有少量合格个体被指定为"种子"，这些种子参与者通过社区组织和社区咨询委员会确定，他们具有良好的社会联系性，并能代表社区内的多样性。所有参与者(包括种子、种子的直接招募对象以及通过其他方式招募的人员)都收到了三张优惠券，用于招募他们的社会网络成员，从而形成多波参与者。参与者被指示将优惠券给予有兴趣参与研究的合格MSM同伴，并告知招募对象联系研究协调员进行优惠券验证、资格筛查、口头同意程序访谈安排。

调查访谈在项目办公室进行，由MSM或女性访谈员根据参与者偏好进行管理。参与者完成访谈后获得40美元补偿，每成功招募一名参与者(最多3名)额外获得10美元。最终，研究共招募226名参与者，但排除了HIV感染者(n=8)、社会网络测量数据不完整者(n=52)和人口统计学数据缺失者(n=2)，最终分析样本为164名受访者。

研究使用计算机辅助访谈软件进行问卷调查，问卷提供英语和阿拉伯语版本。主要结果变量包括过去三个月内的无保护肛交行为(通过询问受访者过去三个月内进行肛交的次数及使用安全套的比例来测量)和最近HIV检测史(询问是否曾进行HIV检测以及是否在过去6个月内进行过检测)。

IMB决定因素的测量包括：HIV知识(使用18项真假陈述量表)、保护性健康行为动机(通过三个问题项的组合变量评估)和安全套使用自我效能(使用六项Likert量表问题)。社会环境决定因素的测量包括：安全性行为同伴规范(使用九项Likert量表)、关于性行为的评判性同伴沟通(使用11项测量指标)和社会网络特征(采用个人自我中心网络方法，参与者列出20名MSM社会网络成员，并描述每个成员的特征)。

研究还收集了年龄、教育水平、就业状况、恋爱关系和居住法律地位等协变量。数据分析采用双变量分析(t检验和卡方检验)和多变量逻辑回归，评估每个结果变量的决定因素，并比较不同模型的拟合优度。

描述性分析结果显示，样本包括164名受访者，平均年龄为23.6岁(标准差2.91)。大多数受访者具有大学学历(87%)且有工作(60%)，失业者中有65%是在校大学生。半数受访者为在校大学生(50%)，四分之一处于恋爱关系中(25%)，大多数具有黎巴嫩合法居住权(88%)。在过去三个月内，38%的参与者报告有无保护肛交行为，超过一半(54%)的参与者报告在过去6个月内进行过HIV检测。

双变量分析结果显示，对于过去三个月内的无保护肛交行为，HIV知识(p=0.049)、保护性健康行为动机(p=0.021)、安全套使用自我效能(p<0.001)和安全性行为同伴规范(p=0.031)存在显著关联。对于过去6个月内的HIV检测，仅有保护性健康行为动机(p=0.012)和网络成员中接受过HIV检测的比例(p=0.016)存在显著关联。

多变量逻辑回归分析显示，对于无保护肛交行为，IMB模型表明HIV知识和安全套使用自我效能存在显著关联。HIV知识每增加一个单位，无保护性行为的调整后优势比增加1.21倍(p=0.043)，而安全套使用自我效能得分每增加一个单位，无保护性行为的调整后优势比降低75%(aOR=0.25；p=0.001)。在包含社会环境决定因素的完整模型中，HIV知识仅边缘显著(p=0.069)，安全套自我效能仍然显著，安全性行为同伴规范也显著(p=0.024)，其得分每增加一个单位，无保护肛交行为的调整后优势比降低60%(aOR=0.40)。

对于HIV检测，IMB模型和完整模型中唯一显著的预测因子是保护性行为动机。模型拟合比较发现，对于无保护肛交行为，IMB模型比零模型拟合更好(p<0.001)，但IMB模型与包含社会环境决定因素的模型之间无显著差异(p=0.158)。对于HIV检测，IMB模型并不比零模型好(p=0.203)，包含社会环境决定因素的IMB模型也不比零模型好(p=0.172)。

由于两个模型对HIV检测结果的拟合都不理想，研究人员构建了一个仅包含双变量检验中p值<0.1的显著决定因素的补充模型。该模型显示，保护性健康行为动机和网络成员中接受过HIV检测的比例均与HIV检测显著相关。保护性健康行为动机得分每增加一个单位，HIV检测的优势比增加1.49倍；网络成员中接受过HIV检测的比例每增加一个单位，HIV检测的优势比增加3.17倍。这一简化模型比零模型更好地拟合了数据(p=0.0376)。

研究结果表明，IMB模型为理解贝鲁特MSM群体的安全套使用行为提供了有用的框架，但对HIV检测行为的解释力有限。具体而言，安全套使用自我效能感的提高可降低无保护肛交的风险，这与先前研究一致。然而，令人意外的是，HIV知识与无保护肛交行为呈正相关，这与理论框架相矛盾。研究人员推测，这可能是因为随着知识水平的提高，个体对情境风险的评估方式发生变化，导致他们更可能从事无保护性行为。或者，知识丰富的个体可能持有乐观偏见或风险否认信念，从而影响他们参与无保护性行为的决策。

虽然社会环境模型并未显著改善数据拟合度，但安全性行为同伴规范在双变量和多变量水平上都显示出对无保护肛交行为的影响。这表明，干预措施可能需要关注重塑同伴社会规范，而非改变个人的MSM社交网络环境，因为社会网络变量并非安全套使用的显著因素。

对于HIV检测行为，保护性健康行为动机是IMB模型和完整模型中唯一的显著预测因子。具有较高健康保护动机的个体可能认识到HIV检测对整体健康的重要性。与先前研究不同，本研究提示针对HIV检测服务知识和HIV检测自我效能的干预可能比关注一般HIV知识和安全套使用自我效能更为有效。

补充分析发现，拥有较高比例接受过HIV检测的网络成员的个体也更可能进行检测。这表明，在HIV检测行为比例较高的网络中，社会影响力(如鼓励进行检测)可能更强。因此，干预措施可能需要加强MSM之间的性健康沟通，因为这些对话可能鼓励和强化检测的必要性。

本研究存在若干局限性。横断面设计无法建立因果关系；样本主要为年轻、高学历的MSM，可能无法推广到更广泛的贝鲁特或MENA地区MSM群体；样本量较小可能限制检测微小效应的能力；仅提供阿拉伯语和英语问卷可能影响参与度；同伴推荐招募方法可能导致抽样偏差。此外，由于小样本量，研究使用了"任何无保护肛交行为"变量，而非分别考察接受性和插入性无保护肛交行为。

尽管存在这些限制，本研究为干预设计提供了重要启示。研究发现IMB模型决定因素可能更适用于安全套使用行为而非HIV检测行为背景。此外，HIV检测和安全套使用似乎受不同因素影响，需要针对每种行为采取不同的干预方法。虽然知识是强有力的工具，但干预措施不应仅仅考虑增加知识作为改善安全套使用和HIV检测的手段，而应注重培养如安全套使用自我效能等技能。

虽然社会环境变量并未显著贡献于模型，但未来研究应进一步探索贝鲁特MSM如何与其社会网络互动，以及这些网络成员对其特定性健康行为的影响。例如，研究可以评估与MSM同伴的性健康沟通频率是否影响安全套使用和/或HIV检测。

综上所述，本研究阐明了IMB模型有助于识别黎巴嫩贝鲁特年轻MSM无保护性行为的相关因素，但对HIV检测行为的因素识别效果不佳。由于无保护肛交和HIV检测通常被一起研究，本研究强调这两种行为应分别考察，因为它们的影响因素存在显著差异。这一认识对于开发针对中东地区MSM群体的有效HIV预防干预措施具有重要意义，提示需要根据不同预防行为的特点制定差异化策略，从而更有效地应对该地区HIV传播的严峻挑战。