新冠疫情下巴西圣保罗州脑血管疾病医疗差异的空间分布与种族不平等研究

《Communications Medicine》：Spatial disparities of COVID-19 pandemic in cerebrovascular diseases in Brazil

本刊推荐：为揭示COVID-19大流行期间医疗资源分配不均问题，研究人员针对巴西圣保罗州63个微区域开展脑血管疾病（CD）住院与死亡率的空间流行病学研究。通过地理加权泊松回归（GWPR）和莫兰指数分析，发现黑人、棕色人种、黄种人和原住民（BBYI）群体在2020年出现死亡率风险逆转（RR=0.97），且IPRS财富指数与ESF（家庭健康策略）覆盖率对医疗结局产生显著空间异质性影响，为制定精准公共卫生干预提供地理学证据。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，医疗系统的不平等现象被急剧放大。在巴西这个拥有2.1亿人口的国家，尽管建立了全民统一医疗系统（Sistema único de Saúde, SUS），但不同种族群体在脑血管疾病（Cerebrovascular Disease, CD）的医疗结局上仍存在显著差异。圣保罗州作为拉丁美洲CD发病率和死亡率最高的地区，其疫情期间的医疗资源分配问题尤为突出。这项发表于《Communications Medicine》的研究首次通过空间流行病学方法，揭示了2020年这一特殊时期BBYI（黑人+棕色人种+黄种人+原住民）群体CD住院死亡率风险逆转的惊人现象。

研究团队采用生态学研究设计，分析了2019-2021年SUS系统中50,927例CD住院数据。通过全球与局部莫兰指数（Moran's I）检测空间自相关性，并运用地理加权泊松回归（Geographically Weighted Poisson Regression, GWPR）模型，动态评估了IPRS（圣保罗社会责任指数）、医院床位数、ESF覆盖率与BBYI人口比例四大因素的空间异质性影响。

关键方法包括：1）基于IBGE（巴西地理统计局）2010年人口普查的种族分层数据；2）使用皇后邻接矩阵构建空间权重；3）通过偏差百分比（Deviance）评估模型解释力。所有数据均来自公开的SIH-SUS（医院信息系统）数据库，涵盖圣保罗州63个微区域。

种族差异的时间演变

表1数据显示，2019年白人CD住院率比BBYI群体低41%（RR=0.59），但医院死亡率却高出71%（RR=1.71）。2020年这一规律被打破：白人住院率与BBYI持平（RR=1.00），而死亡率反而低3%（RR=0.97）。至2021年，各项指标基本恢复至疫情前水平，暗示2020年的异常与疫情冲击直接相关。

空间聚集性特征

莫兰指数显示BBYI群体的CD住院与死亡率在所有年份均存在显著空间正自相关（p<0.001），特别在圣保罗大都会区形成高-高聚集区。这种聚集模式与历史形成的种族居住隔离高度吻合，例如该区域集中了全州56.1%的BBYI人口，却面临基础设施不足等系统性困境。

多因素空间异质性效应

GWPR模型揭示各因素影响存在明显地理变异：IPRS财富指数在南部微区域持续显示保护效应（RR<1），但在2021年北部地区转为风险因素（RR>1）。ESF覆盖率在北部与死亡率正相关，而在大都会区却显示保护作用。尤为值得注意的是，BBYI人口比例在2019-2020年期间与南部、东南部死亡率风险呈正相关，证实种族因素独立于社会经济条件的影响。

讨论与启示

本研究通过空间计量方法证实，COVID-19疫情不仅直接冲击医疗系统，更通过放大结构性不平等间接影响慢性病管理。2020年BBYI群体死亡率异常升高可能与初级卫生服务中断相关，特别是ESF（家庭健康策略）在疫情初期无法有效运转。而IPRS指数与医疗结局的非线性关系提示，单纯增加财富并不足以消除健康不平等，需结合精准地域干预。

研究的局限性包括：1）种族数据基于2010年普查，未能反映近年人口流动；2）死因填报质量可能受疫情干扰；3）生态学谬误风险。作者建议未来研究结合患者就医轨迹分析，更精确刻画医疗可及性障碍。

这项由Oswaldo Cruz基金会Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira团队完成的工作，为后疫情时代健康公平政策制定提供了重要科学依据。其创新性在于将种族因素嵌入空间分析框架，揭示出医疗不平等不仅是社会经济问题，更是深刻的地理空间问题。正如作者强调，唯有同时关注种族、地域与 socioeconomic（社会经济）三维度的交互作用，才能真正构建具有韧性的公共卫生系统。