GLP-1受体激动剂在乳腺癌合并2型糖尿病患者中的使用差异：种族与人口学因素分析

《npj Breast Cancer》：Racial and demographic disparities in glp-1ra use among breast cancer patients with Type 2 Diabetes

本研究聚焦于乳腺癌合并2型糖尿病（T2DM）患者中GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的处方差异问题。通过对TriNetX数据库中119,430例患者进行回顾性队列分析，发现亚洲（HR 0.64）、黑人（HR 0.78）和其他种族（HR 0.90）患者使用GLP-1RA的概率显著低于白人。这种差异在超重/肥胖亚组中持续存在，凸显了在乳腺癌 survivorship 护理中解决药物可及性不平等问题的紧迫性。

　　

在当今的医疗格局中，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤，占所有癌症病例的30%，同时也是癌症相关死亡的第二大原因。然而，健康结局的差异始终是医疗领域难以忽视的挑战。系统性不平等和不利的健康社会决定因素，包括经济不平等和医疗保健可及性有限，共同导致了健康结局的差异。例如，与非西班牙裔白人相比，黑人乳腺癌幸存者面临更高的心血管疾病和乳腺癌死亡风险。这种差异受到多种因素的影响，包括肿瘤生物学、医疗保健获取障碍以及更广泛的社会不公正现象。

值得注意的是，高达三分之一的乳腺癌患者合并有2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）。当血糖控制不佳时，糖尿病与更差的不良预后相关。肥胖进一步增加了乳腺癌复发、死亡和治疗相关并发症的风险。这一点尤其重要，因为作为可改变的乳腺癌风险因素，超重和肥胖的患病率正在上升，并且不成比例地影响种族和族裔群体。过多的脂肪组织通过多种机制促进肿瘤进展，包括非激素依赖途径以及胰岛素抵抗和炎症等激素非依赖途径。此外，心血管疾病是美国乳腺癌幸存者非癌症死亡的主要原因，尤其是在她们年龄增长之后。有证据表明，这种风险随着诊断后的时间推移而增加，凸显了在 survivorship 期间进行持续心血管监测和风险降低策略的必要性。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-like peptide-1 receptor agonists, GLP-1RAs）已证明在管理T2DM和超重/肥胖方面具有疗效，可通过改善血糖控制和促进体重管理来实现。此外，GLP-1RA还能降低心血管风险并改善全因死亡率。然而，在普通人群中，GLP-1RA处方的可及性存在显著的社会经济差异。例如，一项针对超过110万商业保险成人的横断面研究发现，与白人患者相比，亚洲人、黑人和西班牙裔人群的GLP-1RA使用率较低，尽管自付费用最低。类似地，最近一项对TriNetX数据库中超过57,000名无并发症糖尿病成年人的分析发现，在控制了年龄、性别和合并症负担后，黑人、西班牙裔、美国印第安人/阿拉斯加原住民、亚洲人和夏威夷原住民/太平洋岛民患者接受替尔泊肽和司美格鲁肽处方的调整后几率显著低于白人患者。这些发现强调了在高疗效糖尿病疗法处方模式中，种族和族裔不平等现象的持续存在，尽管这些疗法已确立了临床益处。

据我们所知，本研究是首个探讨乳腺癌合并T2DM患者中GLP-1RA处方的社会人口学模式的研究。研究人员评估了种族、年龄和地理区域等因素。他们假设，GLP-1RA处方存在显著差异，尤其是在种族方面，非白人种族群体接受GLP-1RA处方的可能性可能低于白人种族群体。

为了回答这些问题，研究人员利用TriNetX平台（一个包含来自美国66个医疗机构的超过100万乳腺癌患者数据的聚合电子健康记录库）进行了一项回顾性队列研究。研究队列包括在2005年4月至2024年1月期间同时被诊断为乳腺癌和T2DM的成年患者。排除了患有1型糖尿病、胰腺炎或严重胃肠道动力障碍（如胃轻瘫）或甲状腺癌的患者。主要暴露因素是自我报告的种族、年龄和地理位置。主要结局是T2DM指数诊断后至首次GLP-1RA处方的时间。研究人员使用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）来平衡不同种族组之间的基线特征，并采用Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存分析来比较处方差异。

研究队列由119,430名患者组成。平均年龄为66.1岁（±11.4岁）。队列主要为女性（97.7%）。在人口构成方面，67.2%（80,257）的患者为白人，22.9%（27,387）为黑人，5.6%（6,774）为亚洲人，4.2%（5,012）为其他种族（夏威夷原住民或其他太平洋岛民、美国印第安人或阿拉斯加原住民，或其他）。常见的医疗状况包括高血压（37.1%, 44,262）、高脂血症（22.3%, 26,611）、高胆固醇血症（11.6%, 13,804）、阻塞性睡眠呼吸暂停（6.3%, 7,495）和缺血性心脏病（10.2%, 12,159）。平均体重指数（Body Mass Index, BMI）为30.7 kg/m2（±7.44）。

在整个研究人群中，有18,026名患者（15.1%）在研究期结束时被处方了GLP-1RA（7,230名[6.1%]处方司美格鲁肽，4,939名[4.1%]度拉糖肽，2,654名[2.2%]利拉鲁肽，1,922名[1.6%]替尔泊肽，1,007名[0.8%]艾塞那肽，183名[0.2%]利西拉来和91名[0.1%]阿必鲁肽）。

种族差异分析

在与白人患者进行1:1匹配后，共有6,612名亚洲人、26,332名黑人和4,240名其他种族患者。倾向匹配后，与白人患者相比，亚洲人（风险比[Hazard Ratio, HR] 0.64, 95%置信区间[Confidence Interval, CI] 0.58-0.71）、黑人（HR 0.78, 95% CI 0.75-0.81）和其他种族患者（HR 0.90, 95% CI 0.83-0.97）在研究期间接受GLP-1RA的可能性显著降低。

超重/肥胖亚组分析

在对有超重或肥胖医疗记录的患者（n=70,716）进行的敏感性分析中，结果相似，这些差异持续存在。具体而言，与白人患者相比，亚洲人（HR 0.78, 95% CI 0.68-0.88）、黑人（HR 0.78, 95% CI 0.74-0.81）和其他种族患者（HR 0.83, 95% CI 0.72-0.95）被处方GLP-1RA的可能性显著较低。

年龄差异分析

老年成年人（65-90岁）（n=87,021）与较年轻的同龄人（18-64岁）（n=31,420）相比，被处方GLP-1RA的可能性更低（HR 0.44; 95% CI 0.42-0.46）。

地理分布差异

GLP-1RA的使用在不同种族和地区间存在差异。在东北部，白人和黑人患者的使用率最高（各16%），而亚洲人（8%）和其他种族群体（3%）较低。在中西部，白人和黑人患者的使用率分别为16%和15%，而亚洲患者为10%，其他种族群体为13%。在南部，GLP-1RA的使用在白人患者中最高（17%），其次是黑人（13%）、亚洲人（9%）和其他种族（13%）。在西部，白人患者的使用率最高（19%），而黑人（15%）、亚洲人（10%）和其他患者（17%）较低。

本研究的结果揭示了在乳腺癌合并T2DM的幸存者中，GLP-1RA处方模式存在种族差异，这些差异在超重（BMI≥25 kg/m2）或肥胖（BMI≥30 kg/m2）的个体中持续存在，表明在获取指南推荐疗法方面可能存在差异。这项研究强调了在乳腺癌合并T2DM患者中GLP-1RA处方的关键社会人口学差异，突出了在不良健康后遗症风险较高的群体（如超重/肥胖人群）中持续存在的不平等现象。研究发现，非白人种族群体和老年人在这类药物的使用上处于劣势，这引发了关于在癌症患者中公平分配基于证据的疗法以实现最佳代谢健康的担忧。

乳腺癌幸存者中的肥胖与更具侵袭性的肿瘤生物学相关，并与较正常体重者更差的生存率相关。患有乳腺癌的肥胖女性还面临更高的治疗相关并发症发生率。种族和族裔差异加剧了这些风险，黑人和西班牙裔女性的肥胖以及高血压和T2DM等合并症的患病率更高。这些复合因素进一步增加了乳腺癌幸存者复发和死亡的风险。尽管风险增加，但我们的研究显示，患有T2DM的黑人、亚洲人和其他种族的乳腺癌幸存者被处方GLP-1RA的可能性显著较低。这种治疗差异反映了护理方面的差距，否则本可以改善患有代谢合并症的乳腺癌幸存者的可改变风险因素，并突出了公平提供基于证据的干预措施的必要性。

这些结果与先前的研究一致，这些研究证明了在不同人群中GLP-1RA处方存在种族和族裔差异。例如，在退伍军人健康管理局，一项大型横断面研究（n=1,197,914）发现，与白人患者相比，黑人患者、美国印第安人/阿拉斯加原住民患者以及亚洲人、夏威夷原住民或其他太平洋岛民患者处方GLP-1RAs的几率显著较低，尽管有标准化的准入和有限的自付费用。类似地，一项对TriNetX数据（n=57,320）的分析报告称，与美国印第安人/阿拉斯加原住民、亚洲人、黑人和夏威夷原住民或其他太平洋岛民患者相比，白人患者处方替尔泊肽、司美格鲁肽和度拉糖肽的调整后几率较低。另一组超过110万有商业保险的T2DM成年人也发现，亚洲人、黑人和西班牙裔个体的GLP-1RA使用率较低。此外，那些居住在低收入地区的人使用这些药物的比例低于高收入地区的人，包括已确诊心血管疾病的患者。我们的研究结果通过关注乳腺癌合并T2DM患者（一个在 survivorship 期间面临较高心脏代谢并发症风险的人群）扩展了这方面的文献。需要进一步的研究来了解癌症病史、 survivorship 护理提供以及其他社会经济因素如何相互作用，以影响在这种情况下获取新型降糖药物的机会。

虽然GLP-1RAs在管理T2DM和超重/肥胖方面已证明有效，但我们的研究和其他研究都强调，获取障碍对某些社会人口学群体的影响尤为严重。最近的现实世界证据进一步支持了这些发现，表明由于基于种族、保险覆盖范围和地理位置的准入限制，新型抗肥胖药物的使用率很低。这些差异可能导致不良健康结局的持续循环。此外，随着显著的减肥疗效推动使用率的快速上升，关于供应和需求的担忧已变得越来越普遍。这凸显了制定一个优先考虑最有可能获得临床益处的符合条件的患者获得药物的公平分配框架的必要性。这对于面临重叠健康风险和系统性脆弱性的癌症幸存者来说尤其相关。

在我们的队列中，不同种族群体的处方模式因地理区域而异。总体而言，在所有已知地区，亚洲患者的GLP-1RA使用率（8%至10%）似乎低于白人（16%至19%）和黑人（13%至16%）种族群体。这些描述性差异表明需要根据患者的邮政编码进一步评估这些药物的使用，并控制混杂因素。其他社会经济因素也可能与此有关，例如GLP-1RAs的高成本（这可能限制低收入患者和拥有医疗补助计划（与私人保险覆盖相比）的患者的负担能力）、处方集限制、提供者层面的处方偏见以及医疗系统不平等，例如诊断延迟、随访护理不一致以及服务不足人群在治疗依从性方面的挑战，这些都可能进一步加剧药物使用的困难。

据我们所知，这是第一项检查乳腺癌合并T2DM患者中GLP-1RA处方率差异的研究。研究结果揭示了显著的差异，尤其是在非白人种族和老年患者中。这凸显了解决这些重要疗法获取不平等问题的必要性，并为癌症患者更公平的医疗保健提供提供信息。未来的研究应调查这些差异的根本原因，并制定有针对性的干预措施，以确保癌症患者公平地获得GLP-1RA，特别是考虑到它们在其他合并症（包括肥胖）中的扩大使用和益处。解决这种不平等的潜在策略包括降低成本、提高提供者对护理差距的认识、改善专科和初级保健的可及性以及减少地区处方差异。主要目标是优化所有乳腺癌幸存者的代谢健康并改善其结局。

本研究主要基于TriNetX平台的电子健康记录进行回顾性队列分析，采用了倾向评分匹配（PSM）来平衡不同种族组间的基线特征，并运用Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存分析来比较GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）的处方时间差异。样本队列来源于美国66个医疗机构的聚合去标识化数据。

种族与GLP-1RA处方差异

通过倾向评分匹配后分析发现，与白人患者相比，亚洲、黑人和其他种族患者接受GLP-1RA治疗的风险比（HR）显著降低，表明存在明显的种族差异。

超重/肥胖亚组中的差异持续性

在超重或肥胖的乳腺癌合并T2DM患者亚组中，种族间的处方差异依然存在，亚洲、黑人和其他种族患者的使用率仍显著低于白人患者。

年龄相关的处方差异

研究显示，老年患者（65-90岁）比年轻患者（18-64岁）接受GLP-1RA处方的可能性更低，HR为0.44，突出了年龄层面的不平等。

地理区域的处方模式差异

GLP-1RA的使用在不同地区和种族间存在差异，例如在西部，白人患者的使用率最高（19%），而亚洲患者的使用率较低（10%），揭示了地理分布对药物可及性的影响。

本研究首次揭示了在乳腺癌合并2型糖尿病（T2DM）患者群体中，使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）存在显著的种族和年龄差异。非白人种族群体和老年患者在接受这类具有心血管保护和代谢益处的药物方面处于劣势。这些发现强调了在癌症 survivorship 护理中解决医疗不平等问题的紧迫性。差异的持续存在，尤其是在超重/肥胖等高危亚组中，表明需要系统性干预以确保基于证据的疗法能够公平惠及所有患者。未来的努力应集中于克服成本障碍、提高临床医生意识、改善医疗可及性以及制定优先考虑最需要患者的公平分配框架，从而优化乳腺癌幸存者的长期健康结局。