印度尼西亚东部两岁以下儿童生长迟缓的十年趋势（2010-2018年）：多水平因素分析与干预启示

《British Journal of Nutrition》：Stunting in children aged under two living in the eastern part of Indonesia: Analysis of the 2010–2018 Indonesia Basic Health Research

本研究针对印度尼西亚东部地区两岁以下儿童生长迟缓高发但干预进展缓慢的问题，通过分析2010-2018年三次全国健康基础调查数据，采用多水平模型系统识别了区域、家庭和个体层面的关键风险因素。研究发现生长迟缓患病率从2010年的43.51%降至2018年的29.09%，但西努沙登加拉和东努沙登加拉地区风险显著更高（aOR=1.09-1.36）。低出生体重（aOR=1.91）、男性（aOR=1.29）、12-23月龄（aOR=2.01）及母亲低教育水平（aOR=1.26）是主要危险因素。该研究为制定针对性的营养干预策略提供了实证依据，对实现印尼2024年生长迟缓率降至14%的国家目标具有重要指导意义。

　　

在印度尼西亚这个全球第四人口大国，儿童生长迟缓（Stunting）始终是公共卫生领域的重大挑战。生长迟缓被世界卫生组织（WHO）定义为身高（或身长）低于同年龄同性别健康儿童生长标准中位数两个标准差以上，它是生命早期（特别是在生命最初1000天）营养不足和反复感染造成的、基本不可逆的后果。其长期影响深远，包括损害认知和身体发育、降低未来生产力、增加健康问题和慢性病风险。尽管世界卫生大会设定了到2025年将全球五岁以下儿童生长迟缓数量减少40%的目标，但截至2022年，全球仍有22.3%（约1.481亿）的五岁以下儿童受其影响。印尼贡献了全球约5%的生长迟缓负担，而其国内问题尤为突出的一点是严重的地区不平衡：东部地区（包括努沙登加拉、苏拉威西、马鲁古和巴布亚等岛屿）的生长迟缓率远高于其他地区。例如，2022年数据显示，巴厘岛（西部）的生长迟缓率仅为8%，而西苏拉威西省（东部）却高达35.8%。这种巨大的差异凸显了深入探究印尼东部地区生长迟缓独特驱动因素的紧迫性。该地区面临着医疗资源可及性差、贫困率高、传染病（如腹泻、急性呼吸道感染）流行等多重挑战，这些都可能加剧儿童的营养不良状况。印尼政府通过2020年第18号总统条例设定了到2024年将生长迟缓患病率降至14%的雄心勃勃的目标，但2023年印尼健康调查的初步结果显示，全国五岁以下儿童生长迟缓率仍高达21.5%，东部地区更是高于全国平均水平。这表明既定目标可能难以实现，促使国家发展规划部设定了新的、更为渐进的目标（2024年降至18.8%，2045年降至5.0%）。生命的前两年，即从孕期到两岁生日，被认为是生命早期的“黄金窗口期”，此时的生长迟缓通常开始发生，并且两岁后的干预效果有限。因此，精准识别这一关键时期内，在印尼东部这一特定高危区域，导致生长迟缓的关键因素，对于制定有效、靶向的干预措施至关重要。正是在此背景下，Christiana Rialine Titaley等研究人员在《British Journal of Nutrition》上发表了他们的研究，旨在利用2010、2013和2018年的印尼健康基础调查数据，揭示影响印尼东部两岁以下儿童生长迟缓的多层面因素。

研究人员为开展此项研究，主要运用了几个关键技术方法。首先，数据来源于印尼卫生部下属国家健康研究与发展研究所主持的2010、2013和2018年印尼健康基础调查。这是一项具有全国代表性的重复横断面调查，采用多阶段系统随机抽样设计。本研究从中提取了居住在印尼东部地区（包括西努沙登加拉、东努沙登加拉、苏拉威西、马鲁古和巴布亚省）的6,076名两岁以下儿童的数据。其次，研究的结局变量是生长迟缓，定义为儿童身长别年龄Z评分（Length-for-age Z-score, HAZ）低于世界卫生组织儿童生长标准中位数-2个标准差。身体测量使用专用多功能测距仪进行。第三，研究纳入了基于WHO生长迟缓理论框架的19个潜在预测因子，涵盖调查年份、社区特征（如地区、居住地类型）、家庭及住房特征（如五岁以下儿童数量、家庭财富指数）、父母特征（如教育程度、生育年龄）、产前保健服务（如产检次数、铁/叶酸补充）以及儿童特征（如性别、年龄、出生体重）。最后，数据分析采用了多水平模型，以解释数据收集的集群抽样设计（在地区和省份层面设置随机效应），并计算了调整优势比来评估各因素与生长迟缓的关联强度。

研究结果

1. 生长迟缓患病率的时间与空间分布

分析显示，在2010年至2018年间，印尼东部两岁以下儿童的生长迟缓总体患病率呈现下降趋势，从2010年的43.51%显著降至2018年的29.09%。然而，这一数字仍远高于国家设定的14%的目标。不同地区间存在显著差异，东努沙登加拉地区的患病率最高（43.9%），而西努沙登加拉地区的下降幅度最大（从2010年的52.14%降至2018年的22.49%）。

更细致的分析发现，各地区内部不同县市间的生长迟缓率也存在巨大波动，例如在苏拉威西地区，各县的患病率范围从4.3%到65.4%不等。多水平模型中的零模型（不包含任何解释变量）结果显示，省份层面的中位数比值比（MOR=1.23）高于地区层面（MOR=1.13），表明省份间的差异略大于地区间，但加入所有解释变量后，地区层面的MOR降至1.00，说明模型中的变量较好地解释了地区水平的变异。

2. 社区与家庭层面的风险因素

多变量分析揭示，与参照组苏拉威西地区相比，居住在^西努沙登加拉和^东努沙登加拉地区的儿童生长迟缓风险显著更高，其调整后优势比分别为1.09和1.36。家庭层面的因素也至关重要：家中五岁以下儿童数量越多，风险越高，拥有两个和三个及以上五岁以下儿童的家庭，其儿童生长迟缓的aOR分别为1.22和1.32。此外，来自贫困家庭的儿童（aOR=1.17）生长迟缓的风险也显著增加。居住地类型（城乡）在调整其他因素后未显示出显著关联。

3. 母亲特征与孕期保健的影响

母亲的教育水平是儿童营养状况的重要预测指标。与母亲拥有大学学历的儿童相比，母亲仅接受过初等教育或未受教育的儿童，其生长迟缓的 odds 增加了26%（aOR=1.26）。母亲的生育年龄同样关键，低于20岁的年轻母亲所生的孩子，生长迟缓风险显著升高（aOR=1.19）。在产前保健服务方面，虽然产检次数和铁/叶酸补充数量在双变量分析中与生长迟缓相关，但在最终的多变量模型中，这些因素未保持独立显著性。

4. 儿童自身特征的关键作用

儿童自身的生物学特征显示出最强的关联之一。男童比女童更容易出现生长迟缓（aOR=1.29）。年龄是另一个极其重要的因素，12-23月龄的儿童生长迟缓风险是12月龄以下婴儿的两倍（aOR=2.01）。出生体重是强有力的预测因子，出生体重低于2500克的低出生体重儿，其生长迟缓风险几乎是正常体重儿的1.91倍（aOR=1.91）。

值得注意的是，分析还发现，母亲无法回忆或未记录出生体重的儿童，其生长迟缓风险也较高（aOR=1.08），而这部分儿童中早产（妊娠<37周）的比例较高（52.63%）。当模型中使用妊娠周数替代出生体重时，早产（<37周）也与生长迟缓风险增加相关（aOR=1.14）。

研究结论与讨论

本研究结论指出，尽管印尼东部两岁以下儿童的生长迟缓率在2010至2018年间有所下降，但形势依然严峻，且下降速度慢于印尼其他地区。生长迟缓是由社区、家庭和个体层面多种因素共同作用的结果。地区差异，特别是西努沙登加拉和东努沙登加拉的高风险，提示需要优先关注这些区域的干预。家庭中五岁以下儿童数量多和贫困，反映了资源稀释和社会经济劣势的影响。母亲低教育水平和年轻生育，指向了知识、资源获取和生物学上的挑战。儿童方面，男童、较大年龄（12-23个月）、低出生体重和早产是突出的生物学风险标志。

这项研究的重要意义在于它为印尼，特别是其东部地区，制定和优化生长迟缓防控策略提供了坚实、细化的证据基础。研究结果强调，一刀切的省级干预策略可能效果有限，必须采取针对特定县市情况的本地化措施。干预措施需要是多维度、综合性的：包括通过经济发展项目减轻贫困；加强医疗卫生系统，确保产前保健服务和基本医疗服务的可及性与质量；推广家庭计划服务，帮助家庭合理安排生育间隔；以及开展持续有效的健康教育和营养促进活动，提升社区，尤其是低教育水平妇女，对科学喂养、卫生习惯和儿童生长监测的认知与能力。总之，这项研究清晰地表明，要实现在印尼东部有效降低生长迟缓率的目标，必须实施一套既关注 immediate 营养补充，又致力于解决深层社会经济根源的综合性倡议。