COVID-19大流行期间手术后发生静脉血栓栓塞的风险

《Anaesthesia》：Venous thromboembolism risk following surgery during the COVID-19 pandemic

静脉血栓栓塞症风险与COVID-19感染及疫苗接种相关：研究发现术后感染COVID-19患者VTE风险增加4.4倍，单剂疫苗降低风险20%，奥密克戎波次风险最低。

　　
近年来，COVID-19大流行对全球医疗体系产生了深远影响，而术后静脉血栓栓塞症（VTE）作为围手术期的重要并发症，其风险与新冠病毒感染状态及疫苗接种的关系成为研究热点。一项基于英国大型医疗数据库的研究，通过分析1,800,540例手术患者的数据，揭示了术后90天内VTE风险与COVID-19感染及疫苗接种之间的关联性。

### 研究背景与意义
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是术后患者的重要死亡风险因素。传统上，手术类型、患者年龄、基础疾病（如癌症、肥胖）及手术应激反应是影响VTE风险的关键因素。然而，COVID-19大流行期间，病毒感染本身可能加剧血液高凝状态，增加术后血栓风险。此外，疫苗接种的普及可能对VTE风险产生调节作用。此前研究多集中在疫情初期，缺乏对后续变种病毒及疫苗接种影响的动态评估。

### 研究方法与数据来源
研究采用英国OpenSAFELY-TPP平台数据，整合了2019-2022年间英格兰40%人口（约2.4亿人）的电子健康记录。纳入标准为年龄≥18岁、接受腹部、产科、骨科、心肺或血管手术的患者。通过多步骤数据清洗和匹配，构建了涵盖手术类型、患者特征、感染及疫苗接种状态的数据库。VTE事件通过医院记录和处方数据双重验证，确保准确性。

### 关键研究结果
1. **总体风险分布**
研究覆盖的1,800,540例手术中，术后90天内共记录15,390例VTE事件。不同手术类型的绝对风险差异显著：骨科手术患者风险最高（1.6%），其次是心血管及血管手术（1.57%），而产科手术风险最低（0.2%）。值得注意的是，经调整后，产科手术患者的相对风险却最高（1.63倍），可能与该群体普遍存在更多合并症（如妊娠期高血压、糖尿病）有关。

2. **COVID-19感染状态的影响**
- **术后感染**：23,420例患者在术后90天内出现COVID-19感染，其中2320人发展为VTE。术后感染患者的VTE风险是未感染人群的4.4倍（95%CI 4.21–4.64）。
- **近期感染**：12,030例患者在术前42天至8天内感染COVID-19，其VTE风险增加4倍（95%CI 3.78–4.30）。
- **既往感染**：64,260例患者有既往感染史，但未显示显著风险提升（风险比1.11）。这表明VTE风险主要与感染发生时间（尤其是术后或近期）相关，而非既往感染状态。

3. **疫苗接种的作用**
- **未接种疫苗者**：VTE风险最高（基础风险0.80），尤其是骨科和心血管手术患者。
- **单剂疫苗**：可降低20%的VTE风险（HR 0.80，95%CI 0.76–0.84）。
- **多剂疫苗**：风险进一步下降，三剂疫苗的HR为0.71（95%CI 0.66–0.75）。
研究发现，疫苗接种对风险降低的效果在Delta波（变种病毒流行期）尤为显著，可能与疫苗诱导的免疫记忆增强相关。

4. **时间维度与病毒变种的关系**
疫情分为四个阶段（Alpha、Delta、Omicron及后续变种），风险呈现动态变化：
- **Alpha波（2020年12月-2021年5月）**：VTE风险峰值达1.2%，主要与疫苗覆盖率低（仅约10%人群完成接种）及病毒传播力强相关。
- **Delta波（2021年5月-12月）**：风险下降至0.75%，可能与疫苗覆盖率提升（单剂接种率达50%）及Delta毒株致病性减弱有关。
- **Omicron波（2021年12月-2022年10月）**：风险进一步降至0.79%，且各手术类型风险差异缩小，提示病毒变种对凝血功能的影响可能减弱。

5. **患者特征与风险分层**
- **年龄**：80岁以上患者风险达4.42%，是18-50岁人群的21倍。
- **BMI**：肥胖（BMI>29）患者风险为0.89%，显著低于正常体重（BMI 18-24）人群的0.41%。可能因肥胖患者更易出现术后活动受限和深静脉回流障碍。
- **合并症**：Charlson评分≥2（多病共存）的患者风险是健康人群的1.93倍。
- **手术类型**：骨科和心血管手术风险最高，分别达1.6%和1.57%。这可能与手术创伤较大、术中活动受限及术后制动时间较长有关。

### 讨论与临床启示
1. **感染与血栓的机制关联**
研究证实，术后或近期（≤8天）感染COVID-19可显著增加VTE风险。这可能与病毒引发的炎症反应、凝血因子异常激活（如D-二聚体升高）及疫苗免疫抑制效应有关。但既往感染未显示持续影响，提示VTE风险主要取决于感染与手术的时间窗口。

2. **疫苗接种的分层保护效应**
单剂疫苗即可降低20%风险，这与疫苗诱导的抗体快速形成有关。而三剂疫苗的保护效果接近完全免疫人群，提示加强针在降低围手术期血栓风险中的重要性。研究建议对未接种疫苗的高危患者（如骨科大手术、癌症术后）应优先加强免疫。

3. **临床管理策略优化**
- **感染后延迟手术**：现有指南建议术后感染患者需延迟2周再手术，但本研究显示感染后90天VTE风险仍显著升高，可能需延长至4-6周。
- **靶向抗凝治疗**：对术后感染或近期感染患者，可考虑延长低分子肝素 prophylaxis 时间（如从常规的4周延长至6-8周）。
- **疫苗接种时机**：研究强调术前疫苗接种（间隔≥14天）可最大程度降低风险，而术后感染患者需及时补种疫苗。

4. **区域差异与资源分配**
伦敦地区VTE风险最低（0.59%），可能与该地区疫苗接种率较高（约75%）及医疗资源优化配置有关。而北方工业城市（如曼彻斯特）风险较高（1.09%），提示需加强经济欠发达地区的术后血栓防控措施。

### 局限性及未来方向
1. **数据来源限制**：依赖电子健康记录，可能存在编码误差（如VTE诊断依赖处方记录，未排除自愈性血栓）。
2. **混杂因素控制**：未完全排除区域医疗政策差异（如抗凝药物使用规范）的影响。
3. **长期保护评估**：疫苗对VTE的防护效果是否持续6个月以上需进一步验证。
4. **疫苗类型差异**：未区分不同疫苗品牌（如辉瑞、阿斯利康）的效应差异，可能影响结果普适性。

### 结论
该研究首次系统揭示了术后90天VTE风险与COVID-19感染状态及疫苗接种的动态关联。数据显示，疫苗接种可显著降低VTE风险（单剂20%，三剂29%），而术后感染风险是未感染人群的4倍以上。建议临床实践中：
- 对计划手术的COVID-19感染者，应推迟至康复后（至少2周）；
- 术后感染或近期感染患者需延长抗凝治疗周期；
- 未接种疫苗的高危手术患者应优先接种加强针。
这些发现为优化围手术期感染防控和血栓预防策略提供了重要依据，对后疫情时代医疗管理具有指导意义。