质子与光子放疗治疗髓母细胞瘤的急性副作用对比：大型回顾性多中心研究成果揭示

《Journal of Neuro-Oncology》：Acute side effects of proton and photon radiotherapy for medulloblastoma: a retrospective national multicenter study

髓母细胞瘤是儿童常见恶性中枢神经系统肿瘤，为对比光子放疗（RT）和质子放疗治疗儿童髓母细胞瘤的急性毒性，研究人员开展回顾性多中心队列研究。结果显示，两者急性症状无显著差异，但质子放疗能降低颅内危及器官（OARs）吸收剂量，该研究为治疗选择提供参考 。

　　髓母细胞瘤作为儿童群体中最为常见的恶性中枢神经系统（CNS）肿瘤，如同潜伏在孩子健康道路上的 “恶魔”，严重威胁着孩子们的生命健康。在现代医疗手段的帮助下，通过手术、颅脊髓照射（CSI）加化疗的综合治疗模式，髓母细胞瘤患者的生存率有所提升，达到了 70 - 85%。然而，这一治疗过程却伴随着诸多 “后遗症”，像是神经认知能力下降、听力受损、激素缺乏、生殖问题、生长缺陷以及二次癌症等，这些问题如同 “阴影”，时刻笼罩着患者及其家庭。

一直以来，光子放疗是治疗髓母细胞瘤的主要手段，但近年来质子放疗凭借其独特优势，在全球范围内的应用逐渐增多。质子放疗利用布拉格峰的物理特性，能够在精准覆盖肿瘤靶区的同时，减少对正常组织的辐射剂量，对周围健康组织的保护更好。可令人遗憾的是，目前关于质子放疗的临床数据，尤其是在急性和长期副作用方面，还十分有限。不同研究的结果也存在差异，这使得临床医生在选择治疗方案时面临诸多困惑。

为了拨开这层迷雾，给临床治疗提供更可靠的依据，来自瑞典多个医院的研究人员，包括 Linn S?derlund Diaz、M?ns Agrup 等众多学者，展开了一项大规模的回顾性研究。这项研究成果发表在《Journal of Neuro-Oncology》杂志上，为我们进一步了解质子放疗和光子放疗的差异带来了新的曙光。

在研究过程中，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：

1. 数据收集：从瑞典前瞻性维护的国家放疗登记处 RADTOX Quality Registry 收集患者数据，涵盖患者人口统计学信息、放疗剂量分布、医生评估的急慢性副作用等。同时，回顾性查阅病历，补充分子和基因亚组、随访 MRI、复发部位、急性副作用、鼻胃管使用情况、体重变化和治疗期间血细胞计数等信息。
2. 分组与分类：将患者分为接受光子放疗（n = 59）和质子放疗（n = 37）两组，并依据肿瘤残留大小、转移情况、组织学类型和基因扩增状态等因素，将患者分为标准风险（SR）和高风险（HR）两类。
3. 放疗实施：光子 CSI 治疗采用三维适形放疗（3D CRT）、螺旋断层放疗（Tomotherapy）、调强放疗（IMRT）和容积旋转调强放疗（VMAT）等技术；质子治疗则使用笔形束扫描（PBS）技术，且将质子的相对生物效应（RBE）设为 1.1。
4. 统计分析：运用描述性统计分析分类和连续数据，利用卡方检验分析分类变量组间差异，曼 - 惠特尼检验分析连续变量组间差异，通过逻辑回归模型评估副作用组间差异，使用 Kaplan - Meier 模型估计无进展生存期（PFS）和总生存期（OS） 。

下面来看看具体的研究结果：

1. 患者特征：在参与研究的 96 名患者中，男性 66 人（63%），女性 39 人（37%）。男性患者中接受光子放疗的比例更高，而女性患者中两种放疗技术的分布较为均衡。两组患者在诊断年龄、治疗开始时的体能状态（ECOG）、高风险肿瘤发生率、转移疾病（M 分期）和组织学亚型等方面无显著差异。不过，光子放疗组接受同步化疗的患者比例明显高于质子放疗组（54.2% vs. 13.5%）。
2. 生存分析：光子放疗组和质子放疗组的随访时间存在显著差异（中位时间 6.8 年 vs. 2.8 年）。在无进展生存期方面，5 年 PFS 光子放疗组为 75.1%（95% CI 64.6 - 87.3），质子放疗组为 74.5%（95% CI 61.4 - 90.4）；5 年总生存期方面，光子放疗组为 80.5%（95% CI 70.7 - 91.6），质子放疗组为 68.5%（95% CI 48.1 - 97.7），两组间均无显著差异。共出现 27 例复发，两组复发时间相似，复发模式也无显著差异。
3. 剂量分布：质子放疗对颅内危及器官（OARs）的吸收平均剂量显著低于光子放疗。例如，质子放疗时脑干的平均剂量为 49.3 Gy（中位数 [IQR] 46.9 - 49.8），而光子放疗为 52.9 Gy（中位数 [IQR] 49.9 - 53.9）；质子放疗时海马体和颞叶的平均剂量也明显低于光子放疗。
4. 急性临床症状：在疲劳、头痛、恶心、皮炎和胃肠道毒性的发生率和严重程度方面，两组无显著差异。在体重减轻方面，依据 CTCAE 分级，两组也无显著差异，但质子放疗组在治疗期间血红蛋白的中位百分比下降幅度显著小于光子放疗组（0% vs. - 11.25%） 。
5. 血液学毒性：根据 CTCAE 分级，两组在骨髓抑制方面无显著差异。但在分析血红蛋白百分比下降时，质子放疗组明显低于光子放疗组，且排除接受同步化疗的患者后，这一差异依然存在。

研究结论和讨论部分，本次研究在髓母细胞瘤儿童患者中对比了质子放疗和光子放疗的急性副作用，是同类研究中规模较大的一项。研究表明，质子放疗在急性副作用方面安全性良好，耐受性佳，且能显著降低颅内 OARs 的吸收剂量。然而，研究也存在一些局限性，如光子放疗组患者数量较多、随访时间更长，回顾性数据收集可能存在偏差，同步化疗的差异可能影响结果等。

尽管如此，这项研究仍具有重要意义。它为临床医生在选择放疗方案时提供了有价值的参考，虽然目前还不能完全确定质子放疗在长期效果上的优势，但已经为后续进一步研究指明了方向。未来，还需要对质子放疗的长期副作用，包括认知功能损害、二次恶性肿瘤发生、激素缺乏等进行更深入的研究，以便更全面地评估质子放疗在髓母细胞瘤治疗中的价值，为孩子们的健康保驾护航。