评估儿童急性髓系白血病抗真菌预防策略：两性霉素 B、伊曲康唑和伏立康唑的单中心回顾性分析 —— 为儿科抗真菌治疗提供关键指引

《memo - Magazine of European Medical Oncology》：Evaluating antifungal prophylaxis strategies in pediatric acute myeloid leukemia: a retrospective, single-center analysis of amphotericin B, itraconazole, and voriconazole

为解决儿童急性髓系白血病（AML）患者侵袭性真菌病（IFD）高发病率和死亡率问题，研究人员开展了对 92 例患者 394 个抗真菌预防周期的回顾性分析。结果显示三种药物疗效相似，伏立康唑不良反应少。该研究为儿科 AML 抗真菌管理提供参考。

　　在儿童血液疾病的治疗领域，急性髓系白血病（AML）是个绕不开的 “大麻烦”，它占了儿童白血病的 20%。近几十年来，化疗和支持治疗虽有进步，可治疗带来的长时间中性粒细胞减少，却让孩子们陷入了严重感染的 “泥沼”，其中侵袭性真菌病（IFD）更是 “雪上加霜”，成了导致患儿发病和死亡的重要原因。尽管欧洲指南推荐对所有儿童 AML 患者进行初级抗真菌预防（AFP），但适用于儿童的抗真菌药物在安全性、耐受性和药代动力学方面的数据却少得可怜。在这样的背景下，来自奥地利维也纳医科大学圣安娜儿童医院的研究人员 Anna Cvrtak、Heidrun Boztug 等人，开展了一项回顾性研究，试图为这一困境找到解决办法 。他们的研究成果发表在《memo - Magazine of European Medical Oncology》上，为儿童 AML 的抗真菌治疗提供了重要参考。

研究人员对 1998 年 10 月至 2023 年 1 月在圣安娜儿童医院治疗的 97 例初诊 AML 患儿进行单中心回顾性分析，其中 92 例接受了至少一个 AFP 周期的治疗。研究主要评估了两性霉素 B（AmB）及其脂质体（L-AmB）、伊曲康唑和伏立康唑在化疗后中性粒细胞减少期作为初级 AFP 的使用情况，重点关注这些药物在临床环境中的安全性、耐受性和实用性，以及预防 IFD 的有效性。

研究用到的主要关键技术方法如下：

1. 样本选取：选取 97 例初诊 AML 患儿，排除部分不符合条件的患者后，对 92 例患者进行研究。
2. 药物使用：根据不同药物的特点和当地方案，在化疗后严重中性粒细胞减少（绝对中性粒细胞计数 [ANC]≤0.5 g/L）时开始抗真菌预防，持续至中性粒细胞恢复或下一化疗疗程。
3. 评估方法：依据美国国家癌症研究所的不良事件通用术语标准（CTCAE v 5.0）对药物不良反应进行分级；通过多种检查手段监测 IFD，依据国际共识标准诊断 IFD。

研究结果如下：

1. 患者基本情况：92 例患者纳入分析，中位年龄 8.8 岁，共接受 394 个 AFP 周期，使用 AmB（139 个周期，35%）、伊曲康唑（107 个周期，27%）或伏立康唑（148 个周期，38%）。
2. 安全性和耐受性：93% 的 AFP 周期出现不良事件，多数为 1 - 2 级。AmB 肾毒性（低钾血症和肌酐升高）较三唑类药物更明显（p<0.01） ，需钾补充的比例更高（33%） 。不同 AmB 制剂间毒性无显著差异。三唑类药物组不良反应也较常见，但未发现显著肝毒性和胃肠道并发症。
3. 疗效：AFP 停药率为 7%，因不良事件停药率为 3% 。伏立康唑组转为经验性或抢先抗真菌治疗的频率显著低于 AmB 和伊曲康唑组（p<0.01 和 p<0.05） 。IFD 总发生率为 7% ，不同药物预防组间无统计学差异，所有确诊 IFD 病例均由曲霉菌属引起，且均发生在 1999 - 2007 年，研究期间无 IFD 相关死亡。

研究结论和讨论部分指出，该研究中多数患者经历的不良事件轻微可控，停药率低，三种抗真菌药物安全性良好。虽然三种药物疗效相似，但伏立康唑不良反应更少，口服方便且中枢神经系统（CNS）穿透性好，是抗真菌预防的首选药物。不过，该研究存在局限性，如回顾性设计、AFP 政策变化、样本量有限等。尽管如此，这项研究依然为儿童 AML 的抗真菌预防策略提供了有价值的参考，有助于临床医生在实际治疗中做出更合理的选择，改善患儿的治疗结局。