氢化可的松对脓毒性休克患者肾脏替代治疗需求的影响：一项多中心队列研究

这篇研究通过分析ADRENAL试验（脓毒性休克患者辅助性皮质类固醇治疗随机临床研究）的3161例患者数据，发现静脉氢化可的松治疗可显著降低新发肾脏替代治疗（KRT）需求（OR 0.79，P=0.01），且与平均动脉压（MAP）和血管活性药物剂量（NEE）等血流动力学指标独立相关。研究为脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）的炎症调控机制提供了临床证据。

　　

引言

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）在ICU患者中发生率高达52%，其病理机制与肾脏微循环障碍和炎症介导的细胞代谢紊乱密切相关。尽管既往研究认为皮质类固醇可能通过抗炎作用改善SA-AKI，但大型随机对照试验（RCT）如ADRENAL研究未能明确氢化可的松对肾脏结局的影响。本研究通过对ADRENAL试验的二次分析，聚焦未接受KRT的脓毒性休克患者，探讨氢化可的松与KRT需求的关联。

方法

研究纳入2013-2017年来自5国69个ICU的3161例脓毒性休克患者（中位年龄65岁，61%男性），排除基线需KRT或慢性透析者。主要结局为新发KRT需求，次要结局包括90天KRT解脱天数。通过多变量逻辑回归调整年龄、APACHE II评分、胆红素水平等混杂因素，并分析MAP与去甲肾上腺素等效剂量（NEE）的比值（MAP:NEE）对KRT的预测价值。

结果

基线特征与KRT风险
22%患者（701例）需新发KRT，中位启动时间为随机化后1天。KRT组APACHE II评分更高（27.0 vs 22.1），且血管活性药物需求显著增加（NEE 0.33 vs 0.22 μg/kg/min）。值得注意的是，MAP本身无预测价值，但MAP:NEE比值降低（538.4 vs 820.1 mm Hg/μg/kg/min）与KRT风险相关（OR 0.99/100单位，P=0.02）。

氢化可的松的肾脏保护作用
氢化可的松组KRT发生率显著低于安慰剂组（21% vs 24%，OR 0.84，P=0.04），经多变量调整后仍显著（OR 0.79，P=0.01）。敏感性分析排除早期（≤2天）KRT患者后，趋势持续但未达统计学显著性。然而，氢化可的松未改善已启动KRT患者的解脱天数（均值差1.28天，P=0.65）。

长期结局
KRT患者90天死亡率达44.7%，显著高于非KRT组（19.9%）。仅4.6%存活者需长期透析，但6个月生存质量（EQ-5D-5L效用值0.3 vs 0.5）显著降低。

讨论

研究首次在大型RCT中证实氢化可的松可降低脓毒性休克患者的KRT需求，支持炎症调控在SA-AKI中的作用。MAP:NEE比值作为新型血流动力学指标，虽预测效能有限，但可能用于风险分层。值得注意的是，氢化可的松对已发生严重AKI的疗效有限，提示干预时机的重要性。

结论

氢化可的松可减少脓毒性休克患者的新发KRT需求，但需进一步研究优化用药时机与人群选择。该发现为SA-AKI的精准防治提供了重要线索。