《Brain and Behavior》：Application of an Exploratory DBT–Based Psychotherapy Program for Suicide-Related Symptoms in Chinese Outpatients With Affective Disorders
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目的：本项探索性试点研究旨在检验一种简化的、个体化实施的基于辩证行为疗法（DBT）的心理干预作为药物治疗的补充，对中国情感障碍门诊患者自杀相关结局的潜在效果。
方法：从浙江大学医学院附属第一医院精神科门诊招募的21名参与者被随机分配到两组。研究组接受药物治疗加
目的：本项探索性试点研究旨在检验一种简化的、个体化实施的基于辩证行为疗法（DBT）的心理干预作为药物治疗的补充，对中国情感障碍门诊患者自杀相关结局的潜在效果。
方法：从浙江大学医学院附属第一医院精神科门诊招募的21名参与者被随机分配到两组。研究组接受药物治疗加简化的、个体化实施的基于DBT的心理干预，而对照组仅接受药物治疗。参与者在基线评估后，接受12周的治疗及12周的随访，每4周进行一次评估。结局指标包括使用自评量表评估的自杀风险或严重程度、抑郁、焦虑和无望感。
结果：在使用重复测量协方差分析（RM-ANCOVA）对基线值进行调整后，自杀风险的组间效应显示出有利于基于DBT的心理治疗组的边缘趋势，但未达到常规统计学显著性（F = 4.26, p = 0.054）。自杀风险的时间效应（F = 0.234, p = 0.965）和时间与组的交互作用（F = 1.306, p = 0.261）均无统计学意义。抑郁症状在整个随访期间显示出显著的时间效应，而大多数自杀相关和无望感的结局无统计学意义。由于样本量较小和基线不平衡，这些发现应被视为初步结果。
结论：研究结果提供了初步的试点证据，表明简化的基于DBT的干预措施可能可行，并且作为该临床人群药物治疗的辅助手段可能具有潜在益处。然而，主要的自杀风险结局并未显示出统计显著的组间效应。在得出确切结论之前，需要进行更大规模、充分把握度的试验，采用基线调整分析和更全面的结局评估。
一、研究背景与问题
自杀是全球性的重大公共卫生问题，每年有超过70万人死于自杀，是15至19岁青少年的第四大死因。精神障碍被认为是导致自杀风险的最重要因素之一。在中国，心理健康障碍的患病率和社会负担显著增加，一项针对32552名受访者的调查显示，中国普通人群中任何一种精神障碍的终生患病率为16.6%，12个月患病率为9.3%。抑郁症和双相障碍等情感障碍与自杀风险密切相关。抑郁症存在于超过一半的自杀未遂者中，未经治疗的抑郁症患者终生自杀风险接近20%；而双相障碍患者的自杀率约为一般人群的20倍，近30%的患者至少有过一次自杀未遂。
辩证行为疗法（DBT）是一种循证心理治疗方法，最初用于边缘型人格障碍（BPD），已被证实可减少自杀和非自杀性自伤行为。DBT强调情绪调节、人际效能、痛苦耐受、正念以及发展更具适应性的行为反应。既往研究表明，DBT对于减少青少年高危群体的反复自杀企图、非自杀性自伤（NSSI）和自伤行为具有显著优势。然而，关于DBT在中国临床环境中实施的研究仍然有限。因此，本研究旨在探讨一种缩短的、个体化实施的基于DBT的干预方案，作为药物治疗的辅助手段，对中国情感障碍门诊患者自杀相关症状的潜在临床效用。
二、研究设计与方法
这是一项探索性试点研究，于2018年10月至2019年12月在浙江大学医学院附属第一医院进行。共招募21名参与者，通过计算机生成的随机数字列表将其随机分为两组：研究组（n=11）接受药物治疗联合基于DBT的心理治疗，对照组（n=10）仅接受药物治疗。纳入标准包括：年龄14岁以上、至少接受过初中教育、愿意配合至少12周治疗、诊断为情感障碍（主要包括重性抑郁障碍和双相障碍）。
关键技术方法如下：
- 1.
随机分组与盲法评估：采用计算机生成的随机数字列表在治疗开始前进行随机分配，由不参与治疗或结果评估的研究协调员执行。评估人员对分组情况保持盲态。
- 2.
干预方案：研究组接受每周一次的简化的、个体化实施的基于DBT的心理干预，为期12周。该方案保留了DBT的核心原则，包括正念练习、情绪调节、自杀/自伤冲动的行为分析、危机计划、技能练习和治疗师验证，但未包含完整DBT的所有组成部分（如完整的技能训练小组或24小时电话辅导）。干预由四位平均拥有7.5年临床经验的治疗师实施，并在整个研究期间每月进行团体督导和案例讨论。
- 3.
评估工具：使用贝克抑郁量表第二版（BDI-II）、贝克自杀意念量表（BSI）、贝克焦虑量表（BAI）和贝克绝望量表（BHS）进行评估。所有量表均为自评工具，并使用经过验证的中文版本。
- 4.
统计分析：使用独立样本t检验或卡方检验比较基线特征。由于基线临床结局存在组间差异，主要分析采用重复测量协方差分析（RM-ANCOVA）对基线值进行调整，考察时间主效应、组别主效应以及时间与组的交互作用。
三、研究结果
3.1 受试者分布
研究共纳入21名参与者，研究组平均年龄17.45±3.64岁，对照组平均年龄16.20±1.81岁，表明样本主要为青少年和年轻临床人群。两组人口学特征大致可比，但多项基线临床特征存在不平衡：对照组的自杀严重程度评分（2.38±0.90 vs. 1.55±0.53, p=0.017）和自杀风险评分（54.30±21.87 vs. 31.09±27.15, p=0.045）均显著高于研究组。因此，主要分析采用RM-ANCOVA对相应基线值进行调整。
3.2 主要结局：自杀风险
经基线调整后的RM-ANCOVA结果显示，自杀风险的时间效应（F=0.234, p=0.965）和时间×组交互作用（F=1.306, p=0.261）均无统计学意义。组别效应显示出有利于基于DBT的心理治疗组的边缘趋势，但未达到常规统计学显著性（F=4.26, p=0.054）。对于自杀严重程度，RM-ANCOVA也未显示显著的时间效应（F=0.541, p=0.776）、组别效应（F=2.55, p=0.128）或时间×组交互作用（F=1.313, p=0.258）。
3.3 次要结局：治疗效果
经基线调整后，抑郁症状显示出显著的时间效应（F=18.221, p<0.001），表明抑郁症状随时间整体减轻，但组别效应（F=3.270, p=0.086）和时间×组交互作用（F=0.676, p=0.468）均不显著。焦虑症状方面，时间效应（F=0.041, p=1.000）、组别效应（F=3.22, p=0.090）和时间×组交互作用（F=1.883, p=0.090）均不显著。BHS总分及其各子域也未见显著的时间、组别或交互效应。
四、讨论与结论
讨论总结：本探索性试点研究将参与者随机分配到单纯药物治疗组和药物治疗联合基于DBT的心理治疗组。描述性结果显示，基于DBT的心理治疗组在24周观察期内自杀风险和自杀严重程度呈现数值上的降低。然而，在使用RM-ANCOVA调整基线差异后，先前观察到的自杀风险组间显著效应被削弱，不再达到常规统计学显著性，仅显示出有利于DBT组的边缘趋势。因此，这些发现应被视为初步证据，提示潜在的临床获益而非确切的疗效证据。
研究人员指出，DBT作为一种认知行为疗法第三波发展的杰出技术，已在多种精神疾病人群中得到研究。既往研究表明DBT可产生超出急性治疗阶段的持续获益，特别是在减少反复自杀行为和改善情绪调节方面。本研究的优势包括：探讨了在中国情感障碍患者中应用DBT这一相对研究不足的课题；在真实世界的精神科门诊环境中进行，增加了临床相关性；24周的观察期允许探索症状变化；所有参与者均接受药物治疗，反映了常见临床实践；使用基线调整的RM-ANCOVA提供了更保守的方法学控制。
然而，研究存在若干局限性：所有结局指标均依赖自评量表，可能存在回忆偏倚、社会期望偏倚和洞察力有限等问题；样本量较小（仅21人），统计效力受限，且随机化导致基线特征分布不均；基线自杀风险分数分布不均匀，部分参与者基线得分为零，可能存在地板效应；将抑郁障碍和双相障碍合并分析，而两者在自杀风险和发展上可能存在实质性差异；样本年龄偏低（平均低于18岁），限制了向成人人群的推广；干预仅为12周，远短于常规DBT方案的6-12个月；未考虑参与者是否共病人格障碍。
研究结论翻译：本探索性试点研究表明，简化的基于DBT的心理干预措施可能是可行的，并且作为药物治疗的辅助手段，对中国情感障碍患者可能具有潜在的临床价值。然而，在使用RM-ANCOVA对基线差异进行调整后，自杀风险和自杀严重程度的组间效应不再具有统计学显著性，尽管观察到自杀风险有倾向于基于DBT的心理治疗组的边缘趋势。鉴于样本量小、基线不平衡、依赖自评量表以及有限的药物详细信息，这些发现应谨慎解读。需要进行更大规模、充分把握度的随机试验，采用基于自杀风险严重程度的分层随机化、更清晰的用药监测和更全面的结局评估，以确认基于DBT的干预措施在该人群中的有效性和普适性。
