《Antimicrobial Resistance & Infection Control》：Carbapenem-resistant Enterobacterales in Europe: strengthening AMR resilience through coordinated system-level action – lessons from Ukraine
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碳青霉烯耐药肠杆菌目（Carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）已成为欧洲最严重的抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）威胁之一。发病率上升、死亡率较高以及欧盟/欧洲经济区（EU/
碳青霉烯耐药肠杆菌目（Carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）已成为欧洲最严重的抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）威胁之一。发病率上升、死亡率较高以及欧盟/欧洲经济区（EU/EEA）内显著异质性构成了日益严峻的挑战。在乌克兰，本已沉重的AMR负担以及诊断和感染预防能力、感染性疾病与抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）专长、人力资源和有效抗菌药物可及性方面的既有局限，因战争而进一步加剧，包括医疗基础设施受损和供应链中断。这些条件促进了CRE的出现和传播。随着患者在整个欧洲持续流动，乌克兰的CRE已成为欧洲共享的卫生安全挑战。尽管众多国家和国际倡议支持乌克兰的AMR控制，但其影响受限于实施碎片化、协调不足以及利益相关方之间可见度有限。基于医院合作、多学科专家讨论以及乌克兰正在形成的国家协调努力，研究人员认为，可持续的CRE控制需要一个整合的系统级框架，结合加强微生物学诊断与监测、感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）、感染性疾病与AMS专长以及有效抗菌药物的公平可及。这些组成部分应嵌入协调的国家框架，使国际支持与国家优先事项相一致。研究人员描述了近期建立的、由乌克兰主导的乌克兰卫生部公共卫生中心（Public Health Center of the Ministry of Health of Ukraine, PHC）AMR协调工作组，作为一个新兴示例，其结合了定期技术参与、结构化利益相关方协作以及绘制乌克兰国际AMR相关活动的计划。该方法可为未来欧洲在其他高负担和受危机影响地区组织国际AMR支持提供参考。
论文主体解读
研究背景与问题：碳青霉烯耐药肠杆菌目（Carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）已成为欧洲卫生系统面临的重大感染性疾病挑战和严重的抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）威胁。欧盟/欧洲经济区（EU/EEA）内，碳青霉烯耐药Klebsiella pneumoniae引起的血流感染自2019年以来急剧上升，扭转了既往进展并使欧盟偏离减少目标。尽管总体趋势上升，碳青霉烯耐药在欧洲仍高度异质，部分国家超过50%，部分低于1%。CRE感染与显著归因死亡、住院时间延长和较大经济负担相关。这种异质性反映卫生系统准备度差异，包括微生物诊断能力、感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）基础设施、感染性疾病（infectious diseases, ID）与抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）专长、人力资源及有效抗菌药物可及性。同时，高风险克隆谱系和质粒介导的基因转移促进CRE传播；在K. pneumoniae中，耐药与毒力性状汇聚带来额外担忧。因此，CRE是患者流动性强区域内共享的欧洲卫生安全挑战。
乌克兰以特别严重形式体现这些系统压力。许多乌克兰医院和医疗机构的临床医生在受损基础设施、实验室能力不足、严重人力短缺、供应链中断和持续战争需求下应对CRE。乌克兰军事医院中，K. pneumoniae伤口分离株的碳青霉烯耐药从2014—2020年的32.8%增至2022—2023年美罗培南90.6%和亚胺培南81.2%。冲突期间，碳青霉烯耐药菌感染占乌克兰医院医疗相关感染高达60%。对2022—2023年从乌克兰士兵中回收的56株K. pneumoniae伤口分离株研究显示，所有分离株均为多重耐药，78.6%为广泛耐药，许多同时携带碳青霉烯酶基因和毒力决定簇，突出耐药与毒力汇聚。乌克兰士兵伤口在首次接触医疗系统前主要定植抗菌药物耐药有限的细菌，提示耐药微生物获得可能发生在后续医疗照护中。国家监测数据显示，在延长治疗期间，包括K. pneumoniae和P. aeruginosa在内的典型医院病原体在伤口中比例增加7—8倍。患者常需紧急复杂医疗，但及时微生物诊断、IPC能力、ID和AMS专长有限或不可用。有效抗菌药物可及性受限进一步限制治疗选择；除费用外，若干较新CRE活性药物未在乌克兰正式注册，战时条件削弱供应链和一线医院配送。因此，救命治疗可能不可及，强调需要公平可及机制和可靠采购。战争通过冲突、患者流动和卫生系统准备度不均的相互作用，创造促进CRE出现、传播和跨境扩散的结构条件，使CRE不仅是ID挑战，也是欧洲卫生安全议题。欧洲遏制CRE的能力取决于包括乌克兰在内的所有卫生系统韧性。一个国家脆弱性会通过促进难以检测、追踪、控制和治疗的高度耐药病原体扩增和传播而增加区域风险。因此，加强微生物诊断、IPC、ID和AMS专长以及公平抗菌药物可及至关重要。
研究人员开展的工作与结论：基于Charité – Universit?tsmedizin Berlin与Lviv和Ivano-Frankivsk医院正在进行的医院合作经验，以及随后在柏林多学科CRE研讨会和慕尼黑ESCMID Supports Ukraine Meeting的讨论，研究人员提出可持续CRE控制需要整合、系统级框架。该框架结合加强微生物诊断与监测、IPC、ID和AMS专长以及有效抗菌药物公平可及，并嵌入协调国家框架，使国际支持与国家优先事项一致。研究人员描述了近期建立的、由乌克兰主导的乌克兰卫生部公共卫生中心（Public Health Center of the Ministry of Health of Ukraine, PHC）AMR协调工作组作为新兴示例，其结合定期技术参与、结构化利益相关方协作以及绘制乌克兰国际AMR相关活动计划。该方法可为欧洲在其他高负担和受危机影响地区组织国际AMR支持提供参考。其意义在于将CRE控制从碎片化项目提升为系统级、国家主导、国际协调的卫生安全行动。
关键技术方法：研究人员主要基于医院合作、多学科专家讨论和正在形成的国家协调努力进行总结与框架构建。具体来源包括Charité – Universit?tsmedizin Berlin与Lviv和Ivano-Frankivsk医院的病例讨论、共享ID和AMS方案、IPC指导和双向学习；2025年11月柏林多学科CRE Symposium；2026年4月慕尼黑ESCMID Supports Ukraine Meeting；以及PHC AMR Coordination Working Group的定期技术会议、利益相关方磋商和数字仪表盘计划。样本队列来源包括乌克兰军事医院、2022—2023年乌克兰士兵的56株K. pneumoniae伤口分离株及国家监测数据。未涉及具体试剂和培养、质粒构建操作步骤。
研究结果
乌克兰的系统压力与CRE流行病学负担：通过乌克兰军事医院分离株耐药率、冲突期间医疗相关感染构成、56株士兵伤口K. pneumoniae分离株及国家监测数据，研究人员指出战争条件下基础设施损坏、实验室能力不足、人力短缺、供应链中断和抗菌药物可及受限共同促进CRE出现与传播。结论是乌克兰CRE负担已构成区域卫生安全风险。
医院合作与多学科会议：通过Charité – Universit?tsmedizin Berlin与Lviv和Ivano-Frankivsk医院的医院合作，以及柏林CRE Symposium和慕尼黑ESCMID Supports Ukraine Meeting，研究人员发现双边合作在病例讨论、共享ID和AMS方案、IPC指导方面有价值，但诊断能力、人力、监测能力和新CRE活性抗菌药物可及等障碍超出单个医院合作范围，需要国家和国际协调。德国临床医生描述CRE发生率上升但相对受控，强调准备、协调国家策略、数字监测和整合基因组方法；乌克兰专家强调有效CRE控制还依赖诊断、人力、教育和公平可及持续投入。会议结论是需要将外部支持与国家优先事项更紧密对齐。
PHC-led AMR Coordination Working Group：通过乌克兰国家当局、学术机构、专业学会、人道主义和国际组织及技术伙伴的AMR活动，研究人员描述PHC作为负责协调AMR活动的国家公共卫生机构，近期建立AMR Coordination Working Group，得到Robert Koch Institute和Charité技术支撑。该机制包括定期技术会议、利益相关方磋商和数字仪表盘计划，用于绘制国际利益相关方在乌克兰AMR相关活动、识别协同并支持乌克兰AMR国家行动计划实施。结论是这可能是将技术干预和项目整合进结构化国家协调框架的新兴治理模式。
Towards an integrated implementation framework for CRE control（迈向CRE控制的整合实施框架）：研究人员提出综合实施框架，将既有技术优先事项与有利的国家协调机制结合。
Core technical components（核心技术组件）：通过多学科专家讨论和框架构建，研究人员指出有效CRE控制依赖五个相互依赖技术组件：微生物诊断、IPC、ID专长、AMS专长及有效抗菌药物公平可及。及时可靠微生物诊断可早期识别定植和感染患者，支持隔离和分组等IPC措施，指导病原体导向治疗，减少广谱抗菌药物依赖，并为ID会诊、合理抗菌药物使用和耐药监测提供依据。IPC是控制策略基础，需加强能力、传播早期检测、隔离、环境清洁和充足人员。ID专长和稳健AMS对临床决策和合理用药至关重要。公平可及需嵌入系统，确保靶向使用并限制进一步耐药。
Enabling coordination mechanism（赋能协调机制）：通过PHC-led Working Group这一新兴机制，研究人员指出若缺乏协调，国际伙伴资助和支持的技术干预可能碎片化且与国家优先事项不一致。该协调机制旨在协调国家和国际AMR活动，使伙伴投资与乌克兰AMR国家行动计划和国内立法一致，提高透明度、减少重复并加强问责。关键实施机制包括定期技术协调会议；召集国家当局和国际伙伴，包括WHO总部、WHO区域和国家办公室、ECDC和US CDC的利益相关方磋商；数字工作区和数字仪表盘计划，以提供乌克兰国际利益相关方AMR相关活动最新概览并支持国家行动计划实施。
讨论与结论翻译：讨论部分总结认为，CRE已在重塑医疗实践、使医院系统承压并损害治疗结局。然而，只要欧洲超越碎片化举措、转向协调实施，CRE仍是可控制的威胁。可持续CRE预防和控制需要将微生物诊断、IPC、ID和AMS专长以及有效抗菌药物公平可及整合到由国家主导的实施框架中。近期建立的PHC-led AMR Coordination Working Group是朝此目标的重要初始步骤，有助于协调国际支持、减少重复并增强长期可持续性。乌克兰经验可为其他高负担和受危机影响地区协调CRE控制的类似实施框架提供参考。
