犬猫体表肿物细针抽吸（FNA）临床应用不足的现状与障碍：一项基于美国小动物兽医从业者的横断面调查

《Veterinary Oncology》：Underutilization of fine needle aspiration for canine and feline superficial masses-survey results

　　

背景：犬猫的皮肤及皮下肿物（cutaneous and subcutaneous masses）十分常见，通过细针抽吸（fine needle aspiration，FNA）或活检进行早期诊断对于指导治疗和改善预后至关重要。尽管指南推荐对持续存在且直径≥1 cm的肿物进行评估，但这一建议在兽医临床中的实际执行程度尚不明确。 目的：本研究评估了FNA在皮肤及皮下肿物中的应用情况，并识别影响小动物兽医实践中诊断决策的障碍因素。 方法：一项包含16个问题的调查问卷通过电子邮件发送给美国10,000名小动物兽医专业人员，包括兽医、兽医技师和诊所管理者。问题涉及人口学特征、诊所特征、FNA实施频率、细胞学评估、活检使用情况以及未实施FNA的原因。研究分析了诊所规模、数字细胞学（digital cytology）使用与诊断实践之间的关联。 结果：共有240名受访者完成了调查。仅有29%的受访者报告对超过50%的所检皮肤或皮下肿物实施了FNA。FNA实施的平均比例为39%。每日接诊超过4例皮肤或皮下肿物患畜的临床医生实施FNA的可能性显著低于每日接诊不足4例者（p值为0.043）。35%的诊所使用数字细胞学，且其与FNA总体使用率及院内FNA评估率的显著降低相关（p值分别为0.03和<0.01）。实施FNA的主要障碍包括认为肿物为良性（35%）、费用顾虑（32%）以及客户拒绝（19%）。值得注意的是，相当比例的切除活检（excisional biopsy）在未先行FNA的情况下实施（平均30%），这可能降低诊断准确性并使手术规划复杂化。 结论：FNA在兽医实践中似乎应用不足，尤其是在高接诊量环境中，这代表了对皮肤及皮下肿物早期诊断评估机会的错失。将FNA更深入地整合到常规工作流程中，并对兽医学生和临床医生开展针对性培训，可能有助于改善诊断决策和患者护理。

一、研究背景与问题提出

犬猫皮肤及皮下肿物在临床中极为常见，据估计约30%的犬猫肿瘤起源于皮肤，其中恶性比例在犬为20%–40%，在猫高达70%–82%。准确的早期诊断对于制定合理治疗方案至关重要。兽医肿瘤学指南（如AAHA肿瘤学指南）明确建议：当犬猫出现持续一个月以上、直径至少1 cm（约豌豆大小）的肿物时，应通过细针抽吸（fine needle aspiration，FNA）或活检获得诊断以指导治疗。FNA作为一种微创、低风险、经济且快速的诊断技术，在体表肿物的初步评估中具有重要价值，但其结果可能因细胞获取不足或样本质量不佳而无法诊断，且继发炎症或感染可能导致假阴性结果。尽管指南明确且广泛在兽医教学中传授，但FNA在真实临床实践中的应用程度尚不清楚。研究人员假设FNA在兽医实践中存在应用不足的问题，并探讨数字细胞学（digital cytology）的引入是否会影响FNA的使用率，因此开展了这项横断面调查研究。

二、研究设计与主要方法

该研究采用问卷调查法，通过《Clinician's Brief?》电子邮件向美国10,000名小动物兽医专业人员（包括兽医、兽医技师和诊所管理者）发送了一份包含16个问题的调查问卷。问卷分为两部分：第一部分为人口学信息（5个问题），涉及受访者在诊所中的角色、从业年限、诊所兽医数量及诊所性质（独立或企业所有）；第二部分为诊断评估实践（11个问题），涵盖每日接诊皮肤或皮下肿物患畜的数量、FNA实施比例、院内细胞学评估与送检参考实验室（含数字细胞学）的比例、实施FNA的障碍、每周提交组织病理学检查的活检数量、未先行细胞学诊断即行切除活检（excisional biopsy）的比例、细胞学结果无法诊断的比例，以及受访者认为仅凭触诊和病史即可准确诊断肿物的比例。数据通过Microsoft Excel汇总，并使用Python（pandas、scipy和statsmodels库）进行分析。分类变量间的关联采用卡方检验（Chi-squared test），连续变量两组间比较采用独立样本t检验，三组及以上比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），统计显著性定义为p<0.05。

三、研究结果

1. 1.
   受访者人口学特征与诊所规模

共240名参与者完成调查，回复率为2.4%，其中235份问卷完整作答。受访者中兽医占63.3%，诊所所有者占22.1%，兽医护士/技师占7.5%，诊所管理者占7.1%。从业11–20年者占比最大（30.6%），81.7%在综合诊所工作。61%的受访者所在诊所独立所有，33%为企业所有。诊所规模方面，19%为单兽医诊所，24%为两名兽医，43%为三至五名兽医，12%为六至十名兽医，2%超过十名兽医。统计分析将诊所分为小型（1–2名兽医，103人）、中型（3–5名兽医，103人）和大型（6名及以上兽医，34人）。

1. 2.
   FNA使用频率及影响因素

仅29%的受访者（69/240）报告对超过50%的肿物实施FNA，其余71%仅在50%或更少的肿物上实施FNA，FNA实施平均比例为39%。在实施FNA超过50%肿物的受访者中，从业超过20年的临床医生显著占比更高（40%–44%），而从业不足20年者仅为19%–24%（卡方值=11.79，p值为0.019）。诊所规模、诊所类型（独立或企业所有）与FNA平均使用率之间无显著关联。

1. 3.
   细胞学结果无法诊断的感知比例

10%的受访者认为超过50%的细胞学报告无法诊断，25%认为26%–50%的报告无法诊断，65%认为无法诊断的比例低于25%。FNA使用率较高与感知的无法诊断报告比例较低显著相关（卡方值=12.09，p值为0.02）。院内细胞学评估与感知的无法诊断率无关联，但使用外部参考实验室的诊所报告更高的无法诊断率（卡方值=6.20，p值为0.013）。

1. 4.
   每日接诊量与FNA使用的关系

受访者每日接诊皮肤或皮下肿物患畜的数量分布为：不足1例者7%，1例者17%，2–3例者50%，4–5例者15%，超过5例者11%，平均每日2.81例。每日接诊1例、2–3例和4例及以上者中实施FNA的比例分别为41%、42%和33%。每日接诊4例及以上的63名受访者（26%）实施FNA的可能性显著低于每日接诊不足4例的177名受访者（74%）（p值为0.048，单因素方差分析）。

1. 5.
   数字细胞学使用与FNA实践

84名受访者（35%）报告使用数字细胞学。中型至大型诊所（3名及以上兽医）使用数字细胞学服务的可能性显著高于小型诊所（卡方值=18.561，p值<0.01）。使用数字细胞学与多项因素显著相关：FNA总体使用率较低（35%对42%，t检验，p值为0.03）、院内FNA评估率较低（38.5%对49.3%，p值<0.01）、感知的FNA报告无法诊断率较高（30%对21.5%，p值<0.01）。

1. 6.
   实施FNA的主要障碍

受访者报告的实施FNA的主要障碍包括：认为肿物为良性无需进一步检查（35%）、费用顾虑（32%）、客户因费用以外原因拒绝（19%）、对FNA诊断价值或可靠性信心不足（8%）、接诊时间限制（4%）、缺乏院内细胞学能力（2%）。尽管存在这些障碍，50%的受访者认为仅凭触诊和病史准确诊断肿物的可靠性不足10%。使用数字细胞学的诊所对仅凭触诊和病史诊断肿物的信心显著高于非使用者（p值<0.01）。

1. 7.
   未先行FNA的切除活检

切除活检在未先行FNA的情况下实施的平均比例为30%。31%的受访者报告在26%–50%的病例中未先行细胞学即行切除活检，25%在1%–10%的病例中如此，26%在11%–25%的病例中，13%在51%–75%的病例中，5%在76%–100%的病例中。对仅凭触诊和病史诊断肿物信心较高（超过10%肿物）的临床医生，未先行FNA即行切除活检的可能性显著更高（比值比为2.5，卡方值=8.1，p值<0.01）。

四、讨论与结论

讨论部分指出，研究结果揭示了指南推荐的诊断方法与真实临床实践之间存在差距。71%的受访者未对超过半数的皮肤肿物实施FNA，这可能导致部分患者仅凭触诊即被放行而未接受任何诊断性操作。最常报告的不实施FNA的原因是对肿物良性的主观判断，但多数受访者同时承认仅凭触诊和病史无法准确诊断肿物，这一矛盾反映了理论知识与实际临床决策之间的脱节。值得注意的是，从业超过20年的经验丰富临床医生反而更倾向于实施FNA，可能反映了其对技术熟悉度和临床价值的更深理解。费用顾虑和客户拒绝合计占51%，表明在过半病例中兽医愿意实施FNA但受限于客户因素，凸显了客户教育的重要性。仅有8%的受访者将FNA可靠性作为主要障碍，且仅10%认为超过50%的报告无法诊断，表明FNA的可靠性并非限制其使用的主要因素。每日接诊量较高的临床医生实施FNA较少，提示整体工作负荷和接诊压力而非操作本身耗时才是影响FNA使用的因素。数字细胞学的使用与较低的FNA使用率相关，可能反映低信心、成本考量或大诊所高接诊量的混杂效应。未先行FNA即行切除活检可能限制术前获得初步诊断的机会，影响手术策略和切缘规划，但部分情况下直接切除也有合理临床理由。

研究结论指出，调查结果表明FNA在兽医实践中存在令人担忧的应用不足，尤其在高接诊量临床环境中。作为一种快速、微创且经济的诊断技术，FNA在皮肤及皮下肿物的初步评估中发挥重要作用，能够支持更明智的肿瘤学决策。有限的使用可能意味着错失早期诊断表征和最佳治疗规划的机会。解决其常规使用的障碍并促进其融入日常临床工作流程，有助于改善疑似肿瘤性病变患者的诊断评估。对学生和专业人员开展FNA益处的教育，并提供各类FNA技术的实操培训以及临床病理实验室的实践课程，可改善样本采集技能，使临床医生在送检前评估标本 adequacy 和细胞量，提高对细胞学优势和局限的认识，从而可能减少对FNA诊断价值有限的认知。