《Chiropractic & Manual Therapies》：Between a rock and a hard place: balancing roles of clinician and co-researcher in a primary health care setting - A qualitative study
编辑推荐：
背景：临床医生参与临床研究是必要的，但平衡研究与临床职责可能具有挑战性。研究人员探讨了脊椎按摩师（chiropractors）参与初级卫生保健（primary health care, PHC）中颈部脊柱手法（spinal manipulation of th
背景：临床医生参与临床研究是必要的，但平衡研究与临床职责可能具有挑战性。研究人员探讨了脊椎按摩师（chiropractors）参与初级卫生保健（primary health care, PHC）中颈部脊柱手法（spinal manipulation of the neck）临床试验的经验。
方法：采用定性设计（qualitative design），以社会互动论（social interactionism）为理论基础。2023年8月至11月期间进行了5次虚拟焦点小组访谈（focus group interviews），包括15名参与PHC临床试验的脊椎按摩师。应用主题分析（thematic analysis）。
结果：受访者参与临床试验的动机是通过调查脊柱手法的使用来促进专业发展。然而，患者招募和对治疗方案（treatment protocol）的依从性比预期更困难，尤其是当患者意识到治疗将由随机化（randomisation）决定时，以及因为脊椎按摩师必须实施假/安慰剂干预（sham/placebo interventions）。受访的脊椎按摩师不断协商临床医生、共同研究者（co-researchers）和养家者（breadwinners）之间相互冲突的义务，并根据情境需求在这些角色之间转移忠诚。
结论：临床医生参与试验的动机各异，但总体上源于希望加强脊椎按摩专业。对多重角色的协商和忠诚的转移使他们成为道德主体（moral agents）。研究人员的发现说明了在脊椎按摩PHC背景下作为共同研究者参与试验的社会性和关系性本质。研究人员的研究还强调需要更好的PHC研究支持系统。这要求政治和组织层面的意愿，以建立为研究人员和临床共同研究者提供必要支持的系统。
研究背景与问题：临床研究通常需要临床医生参与，但平衡研究与临床职责可能困难。医院通常具有研究基础设施和团队常规，可支持临床医生参与并增强其对临床研究的归属感；而初级卫生保健（primary health care, PHC）中研究支持较少、参与临床试验传统较弱，参与多由个人动机驱动而非制度要求。PHC临床医生可能因参与研究未获报酬而影响收入，长期医患关系也可能增加忠诚冲突。既往关于招募促进或阻碍因素的文献多分为情境相关、执业者相关和参与者相关因素，但Cochrane综述未区分医院与PHC，系统评价提示情境差异会限制研究结果在PHC中的可转移性。挪威的脊椎按摩师（chiropractors）是持照PHC临床医生，以私人执业者身份工作并部分整合入公共卫生系统，可认证肌肉骨骼疾病病假、转诊专科诊疗和诊断影像，费用主要由患者承担，卫生当局仅少量报销。因此，研究人员旨在探讨脊椎按摩师参与挪威PHC多中心临床试验的经验与反思。
研究人员开展了一项描述性质性研究，以社会互动论（social interactionism）为理论基础，通过焦点小组访谈（focus group interviews）和主题分析（thematic analysis）探讨参与急性颈痛（neck pain, NP）临床试验的脊椎按摩师经验。该试验中，合格患者被随机分配至脊柱手法、假手法、布洛芬或安慰剂药物，脊椎按摩师无报酬实施分配治疗，患者被要求在14天干预期内避免其他治疗。研究结论表明，临床医生参与试验的动机各异，但总体植根于加强脊椎按摩专业的愿望；对多重角色的协商和忠诚转移使他们成为道德主体（moral agents）；研究结果说明在脊椎按摩PHC背景下作为共同研究者参与试验具有社会性和关系性本质，并强调需要更好的PHC研究支持系统，这要求政治和组织层面的意愿。其意义在于揭示PHC临床试验中临床共同研究者面临的角色冲突、道德困境和结构性支持需求。
关键技术方法：采用描述性质性设计，理论基础为社会互动论；2023年8月至11月进行5次虚拟焦点小组访谈，使用Zoom，每组2至4人，共15名脊椎按摩师。样本来源为截至2023年6月参与该临床试验（Clinicaltrials.gov identifier: NCT05374057）的全部43名活跃脊椎按摩师，经电话邀请，15名（35%）同意，无退出，属于便利抽样。访谈时长60至90分钟，含10分钟休息。转录使用Autotekst，在安全服务器中完成；数据导入NVivo 11，AAU和AMM独立编码第一个访谈，AAU编码其余四个访谈，NKV参与连续讨论。分析采用主题分析，并以COREQ清单报告。
研究结果：受访者为5名男性和10名女性，年龄32至59岁，临床经验6至34年；多数为挪威人，部分在英国、丹麦、澳大利亚或美国受教育；4名在农村、11名在城市执业；11名在多学科诊所工作，4名与其他脊椎按摩师工作。分析形成三个主题。
1 参与作为共同研究者以促进专业发展（Participation as a co-researcher to contribute to professional development）：通过焦点小组访谈，脊椎按摩师表达出真实承诺和动机，希望促进专业发展并发展证据以调查脊柱手法治疗急性NP。该动机回应了公众对颈部脊柱手法风险的质疑及当前媒体争论。受访者意识到缺乏高质量、临床相关证据，并认为参与设计良好的试验是必要的，因为PHC强调循证实践（evidence-based practice, EBP）。他们将本试验视为“spot on”。他们希望试验发现脊柱手法对急性NP有效，但部分人表示即使结果为阴性仍会继续使用该技术，因为单一研究不能得出定论。他们还希望克服其他卫生专业人员尤其是医师对脊柱手法的怀疑，并提到与急性腰痛（low back pain, LBP）相比，急性NP转诊较少，归因于医师对颈部脊柱手法风险的担忧。受访者认为该试验可及时评估疗效和副作用，希望结果支持安全性、对抗恐慌、显示脊柱手法优于止痛药，并影响国家急性NP指南。
2 招募不如预期直接并引发困境（Recruitment was not as straightforward as expected and raised dilemmas）：通过访谈，脊椎按摩师集体惊讶于招募困难。他们预期有很多急性NP患者，但发现实际较少，诊所多治疗慢性或发作性NP或与特殊领域相关病例；许多急性NP患者不符合纳入标准，如年龄、语言障碍、合并症。急性NP患者常延迟就医超过试验规定的14天急性期，临床医生将其与患者认为NP不如LBP失能有关。通过报纸或社交媒体了解研究的患者更常符合纳入标准且更愿意参与；无先验知识者常拒绝，主要因为期望脊柱手法并害怕延迟“真正治疗”。一些患者已尝试止痛药无效或厌恶止痛药，进一步降低参与意愿。当患者得知可能随机分配至药物组时不愿参与。部分患者寻求快速恢复，如自雇渔民或雇主保险资助者感到快速返工压力。即使患者合格且愿意，临床医生有时因自身时间限制、经济压力及担心破坏既有医患关系而不招募。尽管知道参与无报酬，意外漫长的招募期造成额外经济负担。临床医生还需保护诊所声誉，尤其新开业者；不满意的参与者接受假手法或药物后可能不再回来或推荐亲友。
3 在临床医生、共同研究者和养家者之间协调冲突义务（Navigating conflicting obligations as a clinician, co-researcher, and breadwinner）：通过分析，临床医生发展出协调多重义务的策略。研究组鼓励通过媒体宣传试验；受访者认识到这可强化自身社会声誉，但宣传耗时并增加行政和筛查工作量。建议研究组为此设额外资源，并由高知名度学术发言人进行大规模推广。临床医生通常以诊所作为招募场，依靠同事帮助并召开例会；有些安排急性NP患者转介给自己。对部分人而言，团队招募增加合格患者可及性；另一些人则担心长期招募减少同事收入。最困难的是协调临床医生、共同研究者和养家者义务。有时间时，他们提前联系患者评估资格并简化招募；但常需当场评估和招募，要求当时有足够时间、精力和动力。有时为方案分配额外时间，如午餐、下班后或周末招募，减少对常规患者的干扰，但牺牲个人自由时间。另一困境是实施假手法。多数临床医生认为假手法可能延迟患者恢复，感到不诚实，有人因此完全不招募。连续五次会话中维持假象更困难，因假手法持续时间明显短于常规咨询。其他临床医生通过忠实引用研究方案来管理不适，将责任转移给研究组；还有策略是创建自己的纳入标准，例如只邀请对脊柱手法na?ve的新患者，认为新患者比“有经验”患者更容易相信假手法为真。药丸组问题较小，因仅单次访视，尽管患者未获得预期治疗。患者拒绝参与时临床医生几乎无能为力，尝试说服很少成功，并逐渐学会谁值得接近。他们发展策略平衡临床医生、共同研究者和养家者义务，但忠诚常冲突；患者利益常优先，但取决于当时情境。他们认为已付出大量努力履行共同研究者角色，却常感到陷入竞争性义务和有限时间之间。
讨论部分总结：研究人员认为，在PHC中作为脊椎按摩师和共同研究者参与该试验非常复杂。复杂性不仅来自遵循试验方案，也来自在PHC环境中实施方案，例如在实施假治疗的同时维持临床声誉。参与试验的强烈普遍动机是贡献于“spot on”试验，以促进专业发展并使颈部脊柱手法合法化；这种动机可能根植于EBP，被视为良好临床实践基础和职业合法性前提。先前研究显示多数挪威脊椎按摩师重视EBP，本研究支持这一点。通过研究加强专业对其他专业如物理治疗也重要。受访者更具体的愿望是使颈部脊柱手法合法化，其动机似乎较少在于改变日常实践，而更多在于支持一项核心但有争议的治疗。观点存在差异：部分认为若颈部脊柱手法无效则需改变实践，部分认为临床经验和单一研究局限可证明继续使用合理。招募挑战包括情境相关、执业者相关和参与者相关因素，跨临床环境常见；遵循试验方案常限制治疗选择并否定治疗偏好，使临床医生难以满足患者期待。假手法是核心道德困境，关系性、手动假干预的挑战已有文献记录；脊柱手法依赖医患信任关系，不同于药丸安慰剂，且临床医生能区分活性与假干预，需在随访中主动欺骗，强化道德困境。只邀请新患者可减少不适，但可引入选择偏倚并威胁试验代表性；在PHC自雇背景下，该策略也保护业务和声誉。情境和结构方面，医院试验中招募和干预常由团队分担，有制度基础设施和集体责任缓冲后果；PHC中责任主要落在个体临床医生，缺乏制度支持，声誉和经济风险更直接。因此，试验设计机构应承担更多招募和参与责任。角色协商方面，忠诚于项目组促使“尽自己一份力”，但忠诚于患者常优先；第三重忠诚涉及生计，担心不满意参与者不再回来，损害声誉和收入。采用共同研究者角色是复杂动态活动，需在高度关系性、患者特异性的PHC中与临床医生角色平衡。研究人员用互动主义视角显示，许多脊椎按摩师作为道德主体在试验、患者和生意/养家者轴线之间转移忠诚，扩展了对PHC共同研究者角色的理解，尤其当试验涉及关系性、手动假干预时。为改善PHC方案依从性，研究人员应承认这些相互交织、情境依赖的问题并减轻影响，建议由研究人员和/或机构进行大规模媒体试验推广、减少行政负担、报销并加强研究支持系统。方法学考虑：研究团队具有多元理论视角和专业背景，促进批判性提问和持续反思；受访者均为同一试验共同研究者，但实践情境不同，15名参与者的数量被认为足够；部分焦点小组人数少，其中一个仅2人，可能限制讨论，但策略性抽样纳入无、有限和丰富招募经验者，维持较广视角，信息力量足够提供充分但非穷尽说明；结果可能可转移至其他PHC临床医生。研究结论翻译：临床医生参与试验的动机各异，但总体上源于希望加强脊椎按摩专业。对多重角色的协商和忠诚的转移使他们成为道德主体。研究人员的发现说明了在脊椎按摩PHC背景下作为共同研究者参与试验的社会性和关系性本质。研究人员的研究还强调需要更好的PHC研究支持系统。这要求政治和组织层面的意愿，以建立为研究人员和临床共同研究者提供必要支持的系统。
