《BMC Oral Health》：Factors affecting the experience of procedural and postoperative pain in children and adolescents - a systematic review
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目的：对影响3–18岁儿童和青少年程序性疼痛（procedural pain）与术后疼痛（postoperative pain）体验的因素进行系统评价（systematic review）。
材料与方法：构建PECO（Population, Exposure,
目的：对影响3–18岁儿童和青少年程序性疼痛（procedural pain）与术后疼痛（postoperative pain）体验的因素进行系统评价（systematic review）。
材料与方法：构建PECO（Population, Exposure, Comparator, Outcome）方案。检索PubMed、CINAHL、PsycINFO和Web of Science，截止至2026年1月。研究人员（成对阅读）根据既定纳入与排除标准独立评估所识别研究。报告遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）声明。
结果：筛选10,720条记录，全文阅读109篇报告，最终对18篇文章进行偏倚风险（risk of bias）评价。基于7个研究人群的8项研究被判定总体偏倚风险为低或中等，并纳入本系统评价。这些研究调查了以下暴露因素是否可影响儿童和青少年的疼痛体验：性别、年龄、牙科焦虑（dental anxiety）、个人特质、父母焦虑、既往疼痛经历和基因型。对于至少在两项研究中研究的因素——性别、年龄和牙科恐惧与焦虑，进行了无荟萃分析的综合（Synthesis Without Meta-analysis, SWiM），并使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）确定研究结果的证据确定性。结果表明，女性青少年（12–18岁）对程序性或术后疼痛的评分高于男性的证据确定性低。此外，关于年龄和牙科焦虑的结果证据确定性极低。因此，对研究结果应谨慎解释。伦理问题被强调，因为8项纳入研究中有3项缺乏伦理审查和知情同意程序的完整信息。
结论：尽管若干因素可能与儿童和青少年在牙科和医疗治疗中的疼痛体验相关，但现有证据仍然有限，本系统评价的结果应谨慎解释。结果提示疼痛可能是多因素造成的，这要求个体化护理（individualised care）。
试验注册：研究方案注册于PROSPERO（CRD42022342566），可访问 https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42022342566。
引言（Introduction）
疼痛是复杂、主观且在牙科和医疗照护环境中常见的体验，受生物学、心理学和社会因素影响。既往研究提示年龄、性别、牙科焦虑（dental anxiety）和父母特质焦虑等可能影响儿童疼痛体验，但临床环境中儿童青少年疼痛影响因素的证据仍有限。疼痛不仅带来不适，还可能导致牙科恐惧与焦虑、程序性恐惧和回避行为。目前尚无系统评价（systematic review）综合医学和牙科环境中儿童青少年程序性疼痛（procedural pain）或术后疼痛（postoperative pain）影响因素。本系统评价旨在评估现有研究，研究问题为哪些因素影响3–18岁儿童青少年程序性和术后疼痛体验，并遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）2020声明。
材料与方法（Materials and methods）
方案与注册（Protocol and registration）
研究方案注册于PROSPERO（International Prospective Register of Systematic Reviews）（CRD42022342566）。
纳入与排除标准（Eligibility criteria）
纳入标准（Inclusion criteria）
采用PECO（Population, Exposure, Comparator, Outcome）框架构建研究问题与纳入标准。人群为3–18岁正在或已经接受牙科或医疗程序的儿童青少年；暴露包括年龄、性别、既往疼痛经历、一般或牙科焦虑、气质因素、家庭状况或父母焦虑相关因素及其他生物学因素；比较为有暴露或无暴露；结局为使用VAS（Visual Analogue Scale）、NRS（Numeric Rating Scale）、Oucher Pain Scale、Wong-Baker FACES
? Pain Rating Scale、CAS（Coloured Analogue Scale）或FPS-R（Faces Pain Scale-Revised）测量的自我报告程序性或术后疼痛。研究设计包括随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）、非随机研究、观察性研究、定性研究和系统评价。语言为英语、丹麦语、挪威语和瑞典语。时间范围为发表至2026年1月。
排除标准（Exclusion criteria）
排除0–2岁或19岁及以上参与者，或无法提取3–18岁数据的研究；排除使用代理评估或上述量表以外工具评估疼痛的研究；排除病例报告、病例系列、实验性疼痛研究和叙述性综述；排除参与者少于50名的研究。
文献检索策略（Literature search strategy）
检索策略由信息专家协作设计并实施。检索PubMed via NLM、CINAHL via EBSCOhost、PsycINFO via EBSCO和Web of Science Core Collection via Clarivate。初始检索于2022年7月，后于2025年2月和2026年1月更新。未应用语言限制或其他过滤器。手动筛选纳入研究的参考文献，未检索灰色文献。PROSPERO检索未发现正在进行或计划中的相关系统评价。
识别与筛选（Identification and screening）
所有摘要由8名评审员成对独立使用Rayyan筛选。若至少一名评审员认为摘要相关，则获取全文进一步评估。全文相关性由4名评审员成对独立评估，分歧通过讨论解决。筛选前随机选择25篇报告进行校准训练，并对参与研究人员进行偏倚风险评估工具培训。
偏倚风险评价（Risk of bias assessment）
纳入论文的偏倚风险由至少两名评审员独立评价。观察性暴露研究使用瑞典卫生技术评估与社会服务署提供的工具，系统评价使用ROBIS（Risk of Bias in Systematic Reviews）。风险评为高、中或低。混杂评价考虑参与者年龄和程序严重程度或类型；宽年龄范围需分层；程序严重程度需显示组间可比或描述控制方法。因混杂高风险自动判为总体高风险；除混杂外至少两个领域高风险也判为总体高风险。总体中等或低风险研究纳入本系统评价。
数据提取（Data extraction）
低或中等偏倚风险研究的数据由一名作者提取，另一名作者审核，分歧通过共识讨论解决。提取项目包括作者、发表年份、国家、场所、程序、研究设计、参与者特征、暴露、暴露测量、结局、结局测量量表、测量时间点、结果和统计方法。两项研究通过联系通讯作者确认结局为自我报告；一项研究年龄分层不清，作者未回复。
分析方法与证据确定性评级（Method of analysis and rating the certainty of evidence）
对至少在两项研究中研究的暴露进行SWiM（Synthesis Without Meta-analysis），并使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）评估证据确定性。
结果（Results）
系统检索识别13,731条报告，去重后筛选10,720条记录，其中2条通过引文检索识别。共获取109篇全文并评估资格，91篇被排除，最常见原因是人群特征或结局测量不符合标准。对17项原始研究和1项系统评价进行偏倚风险评价。Chieng等的系统评价因研究识别和选择高风险而被评为总体高风险。另一项可能相关系统评价因包含儿童和成人且未按PECO指定结局测量而被排除。17项原始研究中9项高风险，常因未控制混杂如治疗差异。剩余8项研究中3项低风险、5项中等风险。Bergius等两项研究基于同一人群，数据合并呈现。最终8项研究基于7个人群纳入。纳入研究均为观察性设计，发表于2002–2019年，共1,508名参与者（范围55–828），年龄3–18岁。四项在医疗环境（1,048名，范围56–828，年龄3–18岁）：加拿大静脉穿刺、美国外科手术和静脉穿刺、黑山单侧腹股沟疝手术。四项在牙科环境（460名，范围55–280，年龄5–18岁）：两项瑞典正畸治疗同一人群、一项印度正畸治疗、一项英国牙科治疗。五项研究调查性别对程序性或术后疼痛报告的影响，涉及499人、四个研究人群。Kari?ik等报告3–6岁男性术后疼痛评分高于女性；反之，青少年研究中女性疼痛评分高于男性。一项研究中差异仅对低和中等疼痛评分有统计学意义。Bergius等报告女性在后期随访（第3–7天）疼痛评分高于男性，男性在7天治疗期间疼痛消退更快。基于四项研究，女性性别与青少年程序性或术后疼痛评分较高的关联证据确定性低；Kari?ik等因年龄分布差异大且报告不足未纳入确定性评估。三项研究共180名儿童青少年报告年龄与疼痛体验关联。基于同一55名12–18岁人群的两项研究报告较大年龄与早期评估疼痛发生相关，但后续随访不再明显；另一项125名5–17岁研究称年长患者牙科术后更常报告疼痛。基于两项研究，年龄增加与疼痛评分较高的证据确定性极低。牙科焦虑在两项研究涉及180名5–18岁儿童青少年：一项报告牙科焦虑水平升高与报告疼痛相关，另一项发现与更高疼痛评分相关，但证据确定性极低。伦理评估基于Heintz等框架并改编到暴露因素系统评价。主要伦理问题涉及健康影响和健康（疼痛影响生活质量）以及知识空白（程序性和术后疼痛常见，但危险因素知识有限）；也涉及与伦理规范相容性和自主性（儿童很少选择接受医疗和牙科程序，治疗中尊重其自主性和完整性存在风险）。评估八项研究的伦理审查和知情同意程序显示：五项声明伦理批准和知情同意；一项报告伦理批准但未报告同意；一项缺乏伦理批准和知情同意信息；一项描述与伦理委员会讨论后认为不需要伦理批准，因被视为PROM（Patient Reported Outcome Measure）研究。
讨论（Discussion）
本系统评价旨在评估牙科和医疗环境下影响儿童青少年程序性和术后疼痛体验的因素。尽管提示潜在因素，但纳入研究少、样本量常小、场所差异以及暴露和结局测量变化表明结果应谨慎解释。结果提示疼痛可能具有多因素背景。综述范围全面，涵盖医学和牙科、广泛治疗人群及术后和程序性疼痛；PECO框架增强研究问题和资格标准的结构性与透明性，广泛检索降低选择偏倚。重复校准和共识讨论增强一致性与严谨性，研究团队经验及与信息专家合作、联系作者确认自我报告均为优势。方案预先发表并遵循，有两处修改：筛查前引入最少50名参与者，以减少小样本效应；因疼痛常为干预研究的次要结局，排除干预研究。纳入广泛暴露以降低遗漏相关研究，并通过持续共识讨论管理。局限包括每种暴露研究数少（1–5项），可能反映研究儿童疼痛的伦理和临床挑战；所有纳入研究为观察性，无法进行因果推断；部分样本量较小，结果稳健性受限。代理评估与儿童自我报告的一致性不同，但疼痛主观，自我报告应优先；使用验证和推荐的自我报告疼痛测量是方法学优势，但可能限制纳入研究数。仅对至少两项研究涉及的暴露评估证据确定性，因单一研究GRADE评级受研究特征主导且无法评价一致性等域。赫尔辛基宣言要求研究方案在研究开始前提交相关伦理委员会；ICMJE（International Committee of Medical Journal Editors）、CIOMS（Council for International Organizations of Medical Sciences）和WHO（World Health Organization）强调伦理审查和知情同意。未报告伦理批准或知情同意不一定表示未处理，但科学出版应提供伦理批准信息，最好包括参考编号，并描述知情同意获取方式。最老纳入研究也描述了伦理审查和知情同意；清晰报告是质量指标，系统评价也应评估报告。涉及儿童的临床研究应进行伦理审查并获得法定监护人知情同意，适当时根据年龄和成熟度获得儿童赞同。疼痛仍是儿童照护中的普遍问题，需要牙科和医疗专业人员识别疼痛并理解影响因素。本系统评价未发现独特影响因素，鉴于证据有限，需要更多高质量原始研究。
结论（Conclusions）
当前证据有限，无法就个体因素对儿童青少年牙科或医疗程序相关自我报告疼痛体验的影响得出确定结论。尽管识别年龄、性别和牙科焦虑等暴露因素，方法学局限限制对其各自贡献的清晰解释。结果强调识别儿童疼痛体验的个体差异，避免基于孤立特征假设疼痛体验。疼痛可能为多因素，影响因素可能相互作用。加强证据基础需要方法学严谨、高质量研究，涵盖更广年龄范围和足够大样本。未来研究还应改善伦理审查和知情同意程序报告的透明性和完整性。
