基层医疗中老年人绿色健康处方获取的影响因素——一项定性系统评价

《BMC Medicine》：Factors influencing access to green health prescribing in primary care for older adults – a qualitative systematic review

　　

背景：绿色健康处方（Green Health Prescribing, GHP）是指由临床医生或合格的健康与社会照护专业人员开具的基于自然的干预措施（Nature-Based Interventions, NBIs）。鉴于全球人口老龄化加剧及照护需求持续增长对医疗系统构成的严峻挑战，GHP已成为支持患有长期疾病的老年人健康老龄化的一种潜在有效且高效的方案。本证据评价旨在识别GHP及相关NBIs在获取、接受、实施与交付过程中的障碍与促进因素。 方法：研究人员开展了一项定性证据的系统评价，探讨GHP及NBIs参与的障碍与促进因素。检索时间范围为2000年至2024年10月，检索数据库包括Medline、PsycINFO、ASSIA（应用社会科学索引与文摘）、GreenFILE、Web of Science、Dimensions、Overton及Google。研究筛选（基于预先定义的纳入标准）、数据提取及质量评价由两名评审员独立完成，分歧由第三名评审员裁决。从每篇文章中提取定性数据，并采用归纳主题综合法对数据进行分析。研究遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）、定性研究综合报告透明度提升指南（ENTREQ）以及患者与公众参与报告指南（GRIPP2）。 结果：从25项纳入研究中识别出十个总体因素，代表了GHP及NBIs获取或实施中的障碍与促进因素。主要障碍包括：项目可及性挑战、服务提供缺口、医疗专业人员知识不足、处方者犹豫、组织能力有限、社会经济差异以及有效性证据有限。促进因素包括：绿色空间的可及性、社会参与和与自然连接中的积极体验，以及服务提供者的热情与承诺。 结论：研究结果探讨了直接影响老年人获取和参与NBIs的因素，以及服务提供者和处方者的组织能力。为充分发挥GHP在支持健康老龄化和减少健康不平等方面的潜力，未来工作应优先考虑可及性的项目设计，投资于社区提供基础设施建设，并改善其在基层和社区照护环境中的整合。 系统评价注册号：CRD42025603199。

论文解读：基层医疗中老年人绿色健康处方获取的影响因素——一项定性系统评价

一、研究背景与问题提出

随着全球60岁及以上人口数量预计从目前的11亿增长至2030年的14亿，应对老年人身体、心理和社会健康决定因素已成为关键议题。老龄化与体力活动减少和久坐生活方式增加密切相关，进而导致不良健康结局。现有文献表明，接触自然与老年人心理、身体和社会福祉改善之间存在显著关联，而老年人往往面临社会隔离和户外时间有限的问题。医疗部门逐渐认识到连接自然环境的潜在作用，绿色空间（包括公园、森林、花园）或蓝色空间（包括海洋、湖泊、河流、池塘）可能有助于降低糖尿病、心血管疾病、癌症、焦虑和抑郁症状的风险或影响。

绿色健康处方（GHP）是社会处方的一种特定形式，指由临床医生或合格的健康与社会照护专业人员正式开具的基于自然的干预措施（NBIs）。NBIs是GHP的关键组成部分，可能涉及社区园艺、园艺项目以及在绿色空间或其他自然环境中进行的其他身体或文化活动。在英国，全科医生（GP）或其他基层医疗专业人员通常将个体转介给联络工作者，后者花更多时间了解个体的情况和需求，共同制定“处方”的具体内容。证据显示，GHP在全科医生中的接受度日益提高，可能缓解医疗服务的经济压力，并赋权个体进行长期健康状况的自我管理。

然而，GHP的交付存在诸多挑战，包括干预频率和参与度的不确定性、资金不足、组织支持缺乏以及服务提供者和相关关键利益相关者对如何开具NBI处方认知不足。现有文献主要集中于干预结局，而对个体如何在基层医疗转诊路径中获取GHP的关注相对较少。此外，在多元民族和边缘化社区中探讨GHP和NBIs获取障碍的证据尤为有限。因此，有必要从服务提供者和服务使用者双重视角，通过定性视角理解GHP的获取与交付、NBIs的参与与实施的影响因素，特别是针对社会经济贫困地区老年人的证据缺口。

二、研究设计与方法

研究人员遵循Cochrane干预系统评价手册指南开展本项系统评价，并遵循PRISMA、ENTREQ报告指南。研究方案经英国国家健康与照护研究所（NIHR）证据综合项目于2025年2月20日批准，并注册于PROSPERO（注册号CRD42025603199）。研究团队与包括接受过GHP和使用NBIs的服务使用者、全科医生以及参与GHP相关组织运营的服务提供者在内的公众贡献者合作，遵循ACTIVE框架和GRIPP2报告清单开展患者与公众参与和互动（PPIE）。

检索策略由信息专家在MEDLINE、PsycINFO、ASSIA、GreenFILE、Web of Science和Dimensions数据库中执行，检索时间为2000年至2024年10月，以识别英文发表文献。灰色文献通过Overton和Google检索。两名评审员独立筛选标题和摘要，随后对全文依据预先设定的选择标准进行评估，分歧通过讨论或交由第三名评审员解决。数据提取包括第一作者、发表日期、研究地点、设计、环境、样本量、参与者特征（包括依据PROGRESS-Plus的社会决定因素）、数据收集和分析方法、结果/主题及原始引文。采用混合方法评价工具（MMAT）评估方法学质量。定性数据采用归纳主题分析方法进行综合，借助并列矩阵辅助，将引文作为初始编码单元，分类为障碍或促进因素，逐步聚类形成分析主题和亚主题。采用GRADE-CERQual框架评估每个主题的置信水平。

三、研究结果

检索结果与纳入研究特征：共导入12,553条去重引文进行筛选，全文筛选后剩余41项研究，其中25项研究提供定性数据纳入综合。纳入研究发表于2000年至2024年间，多数在2019年后发表。25项研究被归类为报告GHP或NBIs参与的障碍或促进因素。12项采用混合方法，13项为定性研究。11项研究纳入居住在护理院或养老院或参加医疗福利中心的服务使用者，9项研究纳入服务提供者（包括全科医生、家庭医生、其他医疗专业人员、园艺治疗师等），5项研究同时涉及服务使用者与提供者。仅5项研究包含与贫困对GHP影响相关的数据。研究数量最多的国家为英国（9项）、美国（8项）、东亚国家（4项）、欧洲除英国外（3项），澳大利亚、新西兰和加拿大各1项。

质量评价：11项研究评估为高质量，4项为中等质量，10项为低质量。大多数纯定性研究被认为高质量，而混合方法研究评分较低。主要方法学局限是数据不足，即未提供引文支持主题/证据的论证。

GRADE-CERQual置信度评估：十个主题依据四个置信水平（高、中、低、极低）进行分级。五个主题评估为高置信度，四个为中等置信度，一个为低置信度。

定性综合——障碍主题：

可及性与参与挑战：GHP对老年人获取或持续参与处方干预造成诸多可及性挑战，包括交通限制、行动障碍和环境危害。交通限制方面，NBI活动地点的物理位置对多数老年人构成问题，公园和花园距离过远，因交通限制无法到达。行动障碍方面，养老院或残疾老年人因行动或认知功能受损，在干预措施体力要求过高时难以坚持。环境危害方面，冬季严寒和极端高温对户外环境的安全性和可及性构成障碍，限制户外活动的依从性，如冰雪导致路面湿滑、极端低温（-35°C至-45°C）以及酷热日晒等。

文化敏感性：服务提供者对向澳大利亚和加拿大西北地区的原住民开具NBI处方的文化适宜性表示担忧。论文描述受访者与自然和土地有深厚关系。提供者认为，作为白人机构中的白人医生，告诉原住民患者需要更多时间待在土地上存在历史创伤问题，对此感到不适。

处方者犹豫与因自然医学化导致的认同不足：医疗专业人员对正式开具NBI处方存在哲学上的抵触，在医学形式主义与渴望自然相关活动文化正常化之间存在冲突。一些医疗专业人员认为，与自然的接触应嵌入日常一般活动中，实现文化正常化，而非作为受医学形式主义支配的临床处方进行管理，担心过度医学化会导致自然被消费和商品化。

自然知识与经验缺乏：服务使用者方面，对利用自然作为健康干预的价值认知不足是主要障碍，公众对自然连接和绿色处方的益处缺乏充分认识，难以将其视为可信的健康干预。基层医疗专业人员方面，处方者可能缺乏提供GHP的认知和实践经验，不应仅依赖文献，而应建立与自然的实践性个人关系。

社会经济差异：仅5项研究包含与贫困对GHP影响相关的数据，但证据显示社会经济地位较低地区的人群获得安全可靠绿色空间的机会减少，这些地区废弃公园数量更多。尽管部分文献显示不同社会经济地位地区在绿色空间邻近性和自然环境获取方面无显著差异，但低收入家庭获得安全和有保障绿色空间的机会减少。

组织能力与服务提供缺口：服务提供方面存在资金不足、组织支持缺乏以及服务提供者和关键利益相关者对如何开具NBI处方认知不足等问题。缺乏可持续的资金来源和组织层面的支持是实施GHP的重要障碍。

有效性证据有限：GHP和NBIs的有效性证据基础仍然有限，这影响处方者的信心和开具处方的意愿。

定性综合——促进因素主题：

绿色空间的可及性：绿色空间的可及性是促进老年人参与NBI的重要因素。当绿色空间位于可步行范围内或交通便利时，老年人的参与意愿和依从性显著提高。

社会参与和自然连接的积极体验：老年人在参与NBIs过程中获得的社会互动和与自然连接的积极体验是重要的促进因素。社区园艺、护理农场等干预措施提供了社交机会，增强了老年人的归属感和幸福感。

服务提供者的热情与承诺：服务提供者的热情和承诺对GHP的成功实施至关重要。当处方者、联络工作者和项目组织者对自然干预充满热情并积极推动时，老年人的参与度和项目可持续性更高。

四、研究结论与讨论

研究结果探讨了直接影响老年人获取和参与NBIs的因素，以及服务提供者和处方者的组织能力。为充分发挥GHP在支持健康老龄化和减少健康不平等方面的潜力，未来工作应优先考虑可及性的项目设计，投资于社区提供基础设施建设，并改善其在基层和社区照护环境中的整合。本系统评价的注册号为CRD42025603199。

研究意义在于，该评价首次通过定性视角系统整合了服务提供者和服务使用者双方对GHP获取与交付、NBIs参与与实施的影响因素，特别关注社会经济贫困地区老年人的证据。研究揭示了从个体层面的可及性障碍到系统层面的组织能力限制的多层次影响因素，为政策制定者、医疗服务规划者和社区服务提供者提供了循证依据，以设计更具包容性和可及性的GHP项目，从而促进健康公平。