显微视角下的减重测量：类型与基线定义如何塑造代谢-减重手术后的临床应答——一项纳入17,568例患者的2年随访分析

《Obesity Surgery》：Weight Loss Measurements Under the Microscope: How Type and Baseline Definition Shape Clinical Response After Metabolic-Bariatric Surgery — A 2-Year Follow-up Analysis of 17,568 Patients

　　

摘要 背景：在现代代谢-减重手术（metabolic-bariatric surgery, MBS）时代，术后临床应答的评估日益受到关注。随着包括术前药物干预和生活方式干预在内的多模式肥胖治疗手段的日益普及，识别和优化与MBS术后次优临床应答相关的因素已变得愈发重要。在专门考虑减重时，两个方法学因素会显著影响术后应答的解读：用于量化减重的指标（总体重减轻百分比[%TWL]与超重减轻百分比[%EWL]）以及计算减重轨迹所依据的基线。 目的：阐明不同的减重指标和基线定义如何影响术后应答的解读，以及术前特征与MBS术后次优临床应答之间表面关联的解读。 方法：研究人员分析了来自StuDoQ|MBE注册数据库的17,568例接受初次MBS且具有完整2年术后随访数据的患者。术后次优临床应答采用2024年IFSO报告阈值<20% TWL进行评估。由于该注册数据库未包含足够标准化的肥胖相关并发症改善的纵向信息，IFSO定义中的临床组成部分未能纳入。此外，还分析了历史阈值<50% EWL作为替代标准，以便与既往文献进行比较。采用多变量广义线性混合效应模型评估术前BMI和术前减重与这些基于减重的结局之间的关联。分析区分了累积减重（从术前减重开始前最早记录的体重计算）和术后减重（从手术当日体重计算至随访）。采用偏效应图和热图对建模的关联进行可视化。 结果：根据所使用的指标，被归类为基于减重标准的次优临床应答的患者比例存在显著差异，符合历史<50% EWL标准的患者多于符合IFSO一致的<20% TWL阈值的患者。较高的术前BMI与满足历史<50% EWL标准的概率增加相关，而当次优应答以<20% TWL定义时，该关联发生逆转。基线体重的定义也显著影响术前减重的解读。当从术前治疗轨迹起点进行累积评估时，较大的术前减重与基于减重的次优临床应答概率降低相关；而当以手术当日体重为基线时，较大的术前减重与满足术后次优减重标准的概率增加相关。 结论：减重指标和基线定义的选择显著影响术后减重应答的分类以及术前特征与手术结局之间表面关联的解读。%EWL和%TWL并非可互换的测量指标，它们可能对基线BMI与术后应答之间的关联产生相反的解读。与2024年IFSO共识一致，MBS术后的减重评估应尽可能使用术前减重开始前确立的基线，尤其是在评估整体治疗轨迹时。%TWL为标准化报告提供了更易于比较的指标，而%EWL可能仍有助于与历史文献进行比较。由于MBS术后的临床应答是多维度的，减重阈值不应被解读为等同于临床治疗失败。

一、研究背景与问题

在现代代谢-减重手术（metabolic-bariatric surgery, MBS）时代，术后临床应答的评估日益受到重视。随着包括术前药物干预和生活方式干预在内的多模式肥胖治疗手段的普及，识别和优化与MBS术后次优临床应答相关的因素变得愈发重要。2024年，国际肥胖与代谢外科联盟（IFSO）德尔菲共识试图解决MBS术后临床应答标准化报告的问题，将次优初始临床应答定义为减重不足或临床显著肥胖并发症的改善异常有限。然而，在专门考虑减重时，两个方法学因素会显著影响术后应答的解读：一是用于量化减重的指标，即总体重减轻百分比（percent total weight loss, %TWL）与超重减轻百分比（percent excess weight loss, %EWL）；二是计算减重轨迹所依据的基线定义。

历史上，MBS术后减重常以%EWL计算，即相对于患者超过“理想”体重（ideal body weight, IBW，通常对应BMI 25 kg/m2）的超重部分所减轻的百分比。两种测量方法在临床和研究中常被互换使用，但其代数基础不同，可能对手术成功率和术前危险因素的影响得出不同结论。此外，减重轨迹起点的选择也至关重要。随着饮食和药物预康复（prehabilitation）的日益实施，准确解读术后结局变得至关重要。关于术前使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists, GLP-1 RAs）与术后减重优劣关系的现有数据相互矛盾。术前经历显著减重的患者，若以手术当日体重为基线，其术后%TWL必然较低，尽管从完整治疗轨迹考虑可能达到最佳总体临床应答。因此，减重指标的选择和基线体重的定义均可能导致关于术后临床应答的明显矛盾结论。本研究旨在利用大型德国注册队列，阐明IFSO定义的次优临床应答（%TWL）与历史%EWL替代标准之间的数学和临床含义，并说明减重轨迹起点的时间选择如何影响手术应答的分类、次优减重危险因素的识别以及现代MBS护理中术后减重轨迹的解读。

二、研究设计与关键方法

研究人员使用德国普通与内脏外科学会的StuDoQ|MBE注册数据库，该数据库前瞻性收集德国认证减重中心的标准化围手术期和随访数据。数据提取于2024年，纳入2015年至2022年间接受初次减重手术并签署书面知情同意的患者。纳入标准包括：初次减重手术（包括RYGB、袖状胃切除术或其他代谢手术，排除二次手术）、BMI > 35 kg/m2且≤70 kg/m2、ASA < 5、有3个月、1年和2年的随访记录。最终分析聚焦于2年术后随访，共纳入17,568例具有完整数据的患者。另有43,509例在2022年前接受初次MBS但缺乏完整数据的患者被排除。

%TWL计算公式为[(基线体重?随访体重)/基线体重]×100，<20% TWL为IFSO一致的术后临床应答减重阈值。%EWL计算公式为[(基线体重?随访体重)/(基线体重?理想体重)]×100，理想体重定义为对应BMI 25 kg/m2时的体重，<50% EWL作为历史文献替代阈值。由于注册数据库未包含足够标准化的肥胖相关并发症纵向信息，IFSO定义中的临床组成部分未能纳入。累积减重的基线体重定义为结构化术前减重开始前最早记录的体重，代表从该基线至术后随访的体重变化；术后减重代表从手术当日体重至术后随访的体重变化。

统计分析方面，连续变量以均数和标准差汇总，分类变量以计数和百分比汇总。对纳入和排除人群进行了系统差异比较，分类变量采用Fisher精确检验和Cramér's V，连续变量采用Wilcoxon秩和检验和秩双列相关。多变量分析采用广义线性混合效应模型（二项分布似然，logit链接），以联邦州为随机截距以考虑潜在的区域聚类。基于多变量分析和既往研究，重点关注术前BMI和术前体重变化。采用偏效应图和热图可视化术前BMI和术前体重变化的联合概率面。

三、研究结果

减重结局的分布：在17,568例患者中，术后减重中位数因所用指标而异。使用%TWL与%EWL产生了不同的分布和手术应答分类。符合历史%EWL替代阈值（<50%）的次优应答患者比例大于符合IFSO推荐%TWL阈值（<20%）的比例（2,997例[17.06%] vs. 1,753例[9.98%]）。

减重预测因素的影响：包括年龄、性别、2型糖尿病和手术类型在内的减重预测因素在%TWL和%EWL中显示出相似的方向和效应大小。然而，术前BMI却显示出相关的相反关联：较高的术前BMI增加了%EWL次优应答的风险，但降低了%TWL次优应答的风险。这一差异源于%EWL分母中包含“理想体重”：起始BMI距离25 kg/m2越远的患者，其超重越多，即使减轻了显著的绝对体重，数学上更难实现>50% EWL。而起始BMI较高的患者更有可能减轻更多绝对体重，从而获得更好的TWL应答。在BMI 31–44 kg/m2范围内，两种模型预测的次优临床应答概率均低于10%。

术前减重的影响：在该历史队列中，记录的GLP-1受体激动剂使用并不常见（160/17,568，0.91%）。术前减重对术后结局的影响取决于所定义的起始体重。对于累积减重（从肥胖治疗开始至随访），任何术前减重——即使是适度的——均与%EWL和%TWL的更好应答相关。相反，分析术后减重时，任何术前减重均与MBS术后次优临床应答风险增加相关（EWL和TWL）。当分析术后减重时出现了明显的矛盾：术前减重显著的患者在术后%EWL和%TWL中表现为“次优”，因为其总减重的大部分发生在手术前，术后减重较少。

联合效应：热图可视化显示了术前BMI和术前体重变化对累积和术后减重次优结局的联合影响。%EWL（蓝色面）与%TWL（红色面）之间的梯度不同。术前任何体重变化对%TWL的影响强于对%EWL的影响。累积减重与术后减重定义的相反效应被清晰展示：对于累积减重，较低BMI和术前体重增加的患者发生次优%TWL的风险更高；较高BMI和术前体重增加的患者发生次优%EWL的风险更高。对于术后减重，较低BMI和术前减重的患者发生次优%TWL的风险更高；较高BMI和术前减重的患者发生次优%EWL的风险更高。

四、讨论与结论

%EWL与%TWL的概念差异：%EWL和%TWL不仅是表达减重的替代方式，更反映了根本不同的构念。%EWL锚定于假定的理想体重，引入了规范性的、依赖BMI的参照框架；%TWL是相对于患者实际基线的比例测量，独立于理想身体成分的假设。EWL提供了到任意“理想”的连续“距离”感，在咨询中具有直观吸引力，但不利于异质人群间的科学比较。BMI 25.0 kg/m2可能不代表个体的生物学特征和理想体重定义，也不能反映个体在身体成分和相对脂肪组织方面的代谢健康状况。相比之下，%TWL允许不同基线BMI队列之间的直接比例比较，因此更适合标准化。

对危险因素解读的影响：研究结果突显了终点定义如何逆转关联的表观方向：较高的术前BMI与满足历史<50% EWL替代阈值的概率增加相关，而IFSO定义的<20% TWL结局的关联则相反。若以“手术当日体重”为起点，术前减重可能看似损害术后%TWL——尽管实际上它改善了总体结局（累积减重）。此类假象可能解释既往研究关于手术应答预测因素得出矛盾结论的原因。终点定义、时间和参考体重的差异可在文献中产生明显的矛盾，可能导致临床医生对结果的误解。重要的是，根据预定减重阈值进行的分类不应等同于临床治疗失败。IFSO共识强调术后临床应答是多维度的，包括肥胖相关并发症的改善。

预康复时代的临床意义：随着药物预康复（尤其是GLP-1受体激动剂和饮食优化）的日益普及，准确解读术后结局变得至关重要。近期研究显示，术前使用GLP-1 RA的患者与未使用者相比，MBS术后减重无差异或显著较低。Poljo等人的数据得出结论，术前使用或不使用GLP-1的患者TWL无差异（非GLP-1组29.8 ± 7.7% vs. GLP-1组28.1 ± 7.6%）。Friesch等人甚至显示术前使用GLP-1药物的患者1年TWL较未使用者更差（20.5% vs. 24.1% TWL）。两项研究均将减重轨迹的起点定义为手术日期。一项声称新辅助Semaglutide患者手术减重显著较低的研究甚至证明，若使用术后或“多模式”减重作为终点，减重结局差异巨大。对于多模式TWL，既往使用Semaglutide的患者在前三个月显示显著更好的减重，后期随访无显著差异。然而，其结论仅基于术后减重得出。GLP-1 RA暴露在此历史德国队列中罕见，不太可能实质性影响本分析，但其日益增长的相关性 justifies 作为新兴问题的讨论。术前经历显著减重后进入手术的患者，按定义将显示较低的术后%TWL。这不应被误解为手术应答或疗效不佳。相反，%EWL在此类情况下可能显得更有利，因为术前优化减少了相对于理想体重的“超重”。临床医生和研究人员应明确说明所使用的定义和参考体重，以便同行能够在正确的背景下解读结局。

局限性：分析仅限于2年随访时具有完整数据的患者，尽管纳入与排除患者的比较显示测量特征差异较小且效应量总体适中，但无法完全排除因随访不完整导致的选择偏倚。个体减重中心标识不可用，因此无法建模中心水平聚类，仅以联邦州作为随机效应处理潜在区域聚类。注册数据库未包含足够详细的信息以可靠区分术前减重的机制，包括生活方式干预、药物治疗或其他干预。尽管该历史队列中记录的GLP-1受体激动剂使用不常见（0.91%），但无法排除与术前体重变化原因相关的残余混杂。注册数据库未包含足够标准化的肥胖相关并发症纵向信息，无法完整应用IFSO多维度的术后次优临床应答定义。

结论翻译：减重指标和基线定义的选择显著影响术后临床应答的分类以及术前特征与术后结局之间表面关联的解读。与2024年IFSO共识一致，评估MBS效果的基线体重通常应在术前减重开始前确定。在本队列中，以手术当日体重为基线因此将术前减重显著的患者归类为术后减重较低，尽管其总体减重更大。IFSO标准<20% TWL为术后次优临床应答提供了标准化的基于减重的报告阈值，而%EWL仍是可能产生显著不同患者分类的历史指标。由于临床应答还包括肥胖相关并发症的改善，减重不应被视为治疗成功的唯一决定因素。未来的注册研究应将标准化减重报告与肥胖相关并发症及其他临床相关结局的纵向评估相结合。