代谢减重术后微量营养素缺乏的患病率及对英国肥胖与代谢专科协会营养指南依从性的多中心回顾性队列研究

《Obesity Surgery》：The Reported Prevalence of Micronutrient Deficiency after Metabolic Bariatric Surgery and Adherence to British Obesity and Metabolic Specialist Society Nutritional Guidelines: A Multicentre Retrospective Cohort Study

　　

摘要 引言 微量营养素缺乏在代谢减重手术（metabolic bariatric surgery, MBS）后十分常见，并可能导致严重的健康并发症。英国肥胖与代谢专科协会（British Obesity and Metabolic Specialist Society, BOMSS）推荐常规微量营养素监测与补充以预防缺乏，然而这些推荐在真实世界中的依从性尚属未知，且术后微量营养素状态的多中心数据有限。本研究评估了英国MBS术后前12个月内微量营养素缺乏的患病率及对营养指南的依从性。 方法 研究在英国英格兰地区13个减重中心开展了一项多中心回顾性队列研究。纳入2021年接受首次MBS的成年患者。收集了各中心术前及术后3、6、12个月的微量营养素水平、临床医生的血液检测申请情况以及患者自报的推荐补充剂依从性数据。各微量营养素缺乏的患病率基于有可用数据的患者计算。 结果 共获得669例患者的数据。术后早期血液监测不规律，临床医生在术后3个月时为33.7%的患者申请了检测，6个月时为60.0%，12个月时为88.4%。在接受检测的患者中，与术前值相比，12个月时低维生素D和低叶酸水平的患病率有所降低。在12个月随访期间接受检测的患者中观察到低锌和低硒水平，且在所有随访时间点，袖状胃切除术（sleeve gastrectomy）后低锌的发生频率均高于胃旁路术（gastric bypass）——患病率估计值（95% CI）：3个月时为16.7%（5.8–39.2）对比11.5%（4.0–29.0）；6个月时为27.6%（14.7–45.7）对比10.0%（4.0–23.1）；12个月时为32.2%（23.2–42.6）对比26.0%（18.5–35.1）。然而，鉴于微量元素数据可用性有限以及可能存在选择性检测，这些发现应谨慎解读。在有记录的情况下，约三分之二的患者自报完全依从补充方案。 结论 在具有可用生化检测数据的患者中，MBS术后第一年内经常观察到微量营养素缺乏。在接受检测的患者中观察到的低锌和低硒频率值得进一步开展前瞻性研究，以探讨其临床意义，并评估MBS术后对微量元素进行更早期、更系统化监测的必要性。微量营养素血液监测的不一致性以及大量术后数据的缺失可能表明，BOMSS营养监测指南未在英格兰的临床实践中得到全面实施，从而限制了真实世界术后微量营养素数据的可用性。

代谢减重术后微量营养素缺乏：一项英国多中心回顾性队列研究解读

一、研究背景与目的

代谢减重手术（metabolic bariatric surgery, MBS）在治疗严重肥胖及改善心脏代谢健康方面的有效性已得到充分证实。然而，接受MBS的患者因生理改变、肠道营养素暴露减少、消化功能改变、膳食摄入减少、适应性进食模式异常及肠道菌群变化等多重因素，面临微量营养素缺乏的风险显著增加。MBS术后最常见的低水平/缺乏的微量营养素包括铁、维生素D、钙、维生素B12和叶酸，若不加监测和治疗，可能导致贫血、骨质疏松及不可逆的神经损伤等严重后果。此外，肥胖本身即是微量营养素缺乏的危险因素，拟接受MBS的个体在术前很可能已存在至少一种微量营养素缺乏。

英国肥胖与代谢专科协会（British Obesity and Metabolic Specialist Society, BOMSS）于2020年发布了MBS围术期及术后生化监测与微量营养素替代指南更新版，推荐根据手术类型进行终身微量营养素补充，并在术前及术后进行血液监测。然而，英格兰各减重中心对国家级指南的依从性缺乏文献报道，术后微量营养素缺乏的全国性多中心数据同样匮乏。

本研究的主要目的是调查英国成年患者MBS术前及术后3、6、12个月微量营养素缺乏的时点患病率。次要目标包括：（i）探索不同MBS术式间微量营养素缺乏的总体存在情况；（ii）确定临床医生对BOMSS（2020）推荐血液检测的申请依从性；（iii）确定患者对BOMSS推荐微量营养素补充的自报依从性。

二、研究方法概述

研究在英格兰13个减重中心（NHS 12个，私立1个）开展多中心回顾性队列研究。纳入2021年1月1日至12月31日期间接受首次MBS的成年患者（≥18岁），符合条件的术式包括可调式胃束带（adjustable gastric band, AGB）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy, SG）、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）、单吻合口胃旁路术（one-anastomosis gastric bypass, OAGB）及胆胰转流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS）。数据在各中心层面从现有病历中匿名收集，包括年龄、性别、种族、体重、BMI、肥胖相关疾病诊断、术式、肠袢长度等信息。收集术前及术后3、6、12个月各时间点的血液检测申请情况及微量营养素检测结果，检测项目包括白蛋白、维生素D、白蛋白校正钙、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、叶酸、维生素B12、铁蛋白（铁储存指标）、血红蛋白（贫血指标）、锌、铜和硒。各中心根据本地实验室参考范围将结果报告为"正常或以上"或"缺乏/偏低"。患者对BOMSS推荐口服微量营养素补充的依从性记录为"是"或"否"。数据分析以描述性统计为主，采用卡方检验、ANOVA或Kruskal–Wallis检验比较组间差异，使用Wilson方法计算95%置信区间，采用McNemar检验比较术前与术后12个月微量营养素缺乏的变化。

三、研究结果

数据可用性与中心特征

13个英格兰MBS中心参与研究，共提供669例患者数据。各中心提供的记录数量差异较大，从6例到187例不等。各中心术前及术后各时间点的微量营养素数据均存在较高比例的缺失，数据报告的完整度因中心而异。

基线特征

患者平均年龄45.9岁（SD 11.1），女性占79.8%（n=534），白人族裔占82.2%（n=550）。术前中位体重126.0 kg（IQR 111.2–145.0），中位BMI 45.9 kg/m2（IQR 41.3–52.0）。2型糖尿病、血脂异常和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）分别见于30.8%、21.7%和9.6%的患者。RYGB是最常见术式（48.4%，n=324），其次为SG（40.4%，n=270）、OAGB（10.0%，n=67）和胃束带（1.2%，n=8）。83.6%的OAGB病例胆胰袢长度≤150 cm。未报告BPD/DS病例。

随访出勤与临床医生对推荐血液检测的申请依从性

术后3、6、12个月的患者随访出勤率分别为90.5%（398/440）、81.0%（477/589）和83.2%（490/589），但各中心间差异显著。虚拟咨询（电话/视频）在3、6、12个月分别占出勤患者的59.5%、81.3%和61.6%。对于出勤随访的患者，临床医生在3个月时为33.7%（134/398）、6个月时为60.0%（286/477）、12个月时为88.4%（433/490）的患者申请了术后血液检测。

患者对微量营养素补充的依从性

在出勤随访且有补充依从性数据的患者中，3、6、12个月分别有61.5%（216/351）、66.0%（282/427）和67.2%（301/448）的患者自报依从所有推荐补充方案。在SG、RYGB和OAGB患者中，6个月和12个月时分别有86.2%（349/405）和91.1%（379/416）的患者接受每12周一次的肌注维生素B12注射治疗。

实验室结果的可用性

519例患者（77.6%）报告了术前血液检测。术前各单项微量营养素检测的覆盖率不一，叶酸检测最为常见（69.1%，n=462），铁蛋白检测最少（40.4%，n=270）。各微量营养素数据的可用性在3个月随访时最低，6个月和12个月时有所增加。

接受检测患者的微量营养素状态

在所有术式合并分析中，维生素D是术前报告最常见的微量营养素缺乏，在具有可用数据的患者中占61.9%（274/443；95% CI 57.2–66.3），其次为低叶酸（19%，88/462；95% CI 15.7–22.9）。术后低维生素D在3、6、12个月分别见于32.9%（23/70）、30.7%（54/176）和24.2%（68/281）的接受检测患者。按BOMSS 2020指南术后25-羟基维生素D目标值>75 nmol/L计算，3个月时64.3%（45/70）、6个月时61.5%（99/161）、12个月时55.2%（153/277）的接受检测患者未达标。贫血（低血红蛋白）在3、6、12个月分别见于6.7%（6/89）、8.6%（17/198）和3.8%（12/314）的接受检测患者。低锌患病率在所有术式合并分析中随随访时间递增：3个月13.6%（95% CI 6.4–26.7）、6个月17.4%（95% CI 10.2–28.0）、12个月28.8%（95% CI 22.8–35.6）。按术式比较，袖状胃切除术组在各随访时间点的低锌患病率均高于胃旁路组（3个月16.7% vs 11.5%；6个月27.6% vs 10.0%；12个月32.2% vs 26.0%）。低硒在3、6、12个月分别见于10.5%（95% CI 4.2–24.1）、29.4%（95% CI 18.7–43.0）和27.6%（95% CI 21.3–34.9）的接受检测患者。术前与术后12个月比较显示，低维生素D（p<0.001）和低叶酸（p=0.012）的患病率在术后12个月显著低于术前。低维生素B12仅在少数接受检测患者中报告（3个月4.9%，6个月0.7%，12个月0.4%）。低铁蛋白患病率在各随访时间点保持稳定（3个月5.2%，6个月4.8%，12个月4.7%），与术前（5.2%）相当。

四、讨论与结论

讨论

本研究是英国首个评估MBS术后12个月内微量营养素缺乏患病率及对更新版BOMSS营养监测指南依从性的全国性多中心研究。术前监测方面，尽管BOMSS指南推荐术前进行全面的营养评估，但实际临床实践中术前营养筛查存在不一致性——血红蛋白是最常报告的参数（86.4%），而PTH报告最少（32.3%）。维生素D是最常见的术前低水平微量营养素（61.9%），与已发表文献一致；约五分之一的术前PTH检测患者PTH升高，可能继发于高维生素D缺乏率。

术后随访方面，COVID-19大流行过渡期的限制导致多数咨询以虚拟方式进行，这可能部分解释了术后血液检测数据的大量缺失。临床医生对血液检测的申请在3个月（33.7%）和6个月（60.0%）时明显不足，至12个月时达到88.4%。这表明BOMSS推荐的术后早期（3、6个月）营养监测在英格兰各中心未得到充分实施。

术后微量营养素状态方面，维生素D是各随访时间点最常见的低水平微量营养素，但术后患病率较术前显著降低，可能归因于常规补充。值得注意的是，按BOMSS目标值（>75 nmol/L）衡量，仍有超过半数接受检测患者未达标。低锌和低硒在接受检测患者中较为常见，且低锌在袖状胃切除术后比胃旁路术后更频繁出现，提示MBS术后微量营养素缺乏的风险可能不仅限于吸收不良机制。叶酸缺乏在袖状胃切除术后高于胃旁路术，而维生素B12缺乏的低患病率可能归因于高依从性的肌注注射治疗。贫血和低铁蛋白的患病率相对较低，可能与指南推荐的常规铁补充有关。

患者自报补充依从性在各随访时间点相似，约三分之二的患者报告依从所有推荐补充方案。

研究结论

研究结果表明，在具有可用生化数据的患者中，MBS术后第一年内经常观察到微量营养素缺乏，特别是维生素D、叶酸、硒和锌。在接受检测的患者中，叶酸、硒和锌的缺乏在袖状胃切除术组比胃旁路组更频繁出现，凸显了无论何种术式，微量营养素监测均至关重要。低硒和低锌在具有可用微量元素数据的患者中占有相当比例，可能提示一个未被充分认识的问题，但由于检测不完整和可能存在选择性检测，这些发现需在前瞻性研究中以更大数据集和系统化随访加以确认。研究还显示，英格兰MBS中心在12个月随访时申请营养血液检测的频率最高，远高于3个月和6个月时。这些结果强调，需要改进MBS术后第一年内国家指南的实施，加强术后监测实践的标准化，并开展具有前瞻性数据收集和均衡中心参与的长期间随访研究，以更好地理解MBS术后微量营养素缺乏的轨迹和临床影响。