基于肝静脉血流（HVF）动态评估儿童先天性心脏病（CHD）心内修复术（ICR）后内脏灌注（SP）与肝功能

《Pediatric Cardiology》：Hepatic Venous Flow for Assessing Liver Condition and Splanchnic Perfusion in Pediatric Congenital Heart Disease

　　

先天性心脏病（CHD）常需心内修复术（ICR）；然而，其对内脏灌注（SP）的影响仍不明确。目前，尚无可用方法能够有效评估CHD患儿的肝脏状态。在本研究中，研究人员在接受ICR的儿科患者中检查了肝静脉血流（HVF）、SP与肝脏状态之间的关系。共评估了38例接受ICR的CHD患者。使用超声检查测量HVF和每搏输出量（SV）。HVF被分为顺行肝静脉血流（HVF_ant）和逆行肝静脉血流（HVF_ret）成分。有效肝静脉血流（HVF_eff）定义为从HVF_ant中减去HVF_ret所得净流量的绝对值。在术前和术后测量血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。ICR后，HVF_ant未改变，而HVF_ret显著降低且HVF_eff增加。此外，术后AST和ALT水平降低。术前ALT水平与HVF_ant和HVF_eff呈负相关。ICR增加了HVF_eff并降低了AST和ALT水平，这可能反映CHD患者SP和肝功能改善。HVF测量可能作为一种无创工具，用于监测肝功能和评估ICR的效果。

研究人员指出，先天性心脏病（CHD）儿童常需接受心内修复术（ICR），该手术可改善生活质量和预期寿命，但ICR对内脏灌注（SP）的影响尚不明确。由于内脏血管分布复杂，SP评估困难，且用于评估儿童CHD患者内脏功能与SP的无创方法有限。肝静脉血流（HVF）可能随SP改变，但其反映门静脉与肝动脉流入、肝血流及静脉容量，并受侧支循环影响，因此最多只能作为内脏或肝脏血流的潜在替代指标。经食管超声心动图（TOE）可用于术中监测循环并显示HVF。既往研究提示CHD和心力衰竭可影响HVF，HVF可能反映患者身体状态，也可能反映肝功能。肝脏是最大的内脏器官，常受CHD或其手术治疗影响，例如Fontan相关肝病。因此，研究人员希望评估HVF、SP与肝脏状态之间的关系，并假设HVF可能与血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平相关，从而可能作为监测肝脏状态的无创替代方法。

为开展研究，研究人员在Gunma Children’s Medical Center进行前瞻性观察性研究，时间为2022年8月4日至2025年5月30日，并遵循STROBE指南。纳入年龄≤3岁、患有房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、ASD合并VSD或房室间隔缺损（AVSD）且需ICR的患儿；排除拒绝知情同意、图像质量不足、存在心外分流或血管异常等其他CHD、以及使用可能影响肝功能药物者。共38例，年龄3—36个月。麻醉下用TOE观察左肝静脉（LHV）、中肝静脉（MHV）和右肝静脉（RHV），记录速度—时间积分（VTI），计算横截面积（CSA）×VTI及HVF= LHV+MHV+RHV；HVF_ant为朝向right atrium的血流，HVF_ret为离开atrium的血流，HVF_eff=HVF_ant?HVF_ret。用AESCULON mini?测每搏输出量（SV），监测中心静脉压（CVP），术前和术后7±2天测AST和ALT。统计使用R version 4.4.2，采用Wilcoxon符号秩检验、Spearman秩相关检验和Cliff’s delta效应量；样本量用G*Power估算，目标40例，实际纳入38例。

研究结果如下。患者人群中，38例年龄3—36个月，包括ASD 1例、VSD 27例、ASD合并VSD 4例、AVSD 6例；所有患者监测三尖瓣反流，美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为II或III级，均在体外循环和心脏停搏下接受ICR。人口学特征方面，男性18例（47%），女性20例（53%）；男性身高均值68.5（64.3—76.7）cm，女性67.0（62.9—72.0）cm；男性体重均值7.03（5.90—10.2）kg，女性6.78（5.91—7.68）kg。

在ICR后肝静脉血流变化方面，HVF_ant术前为1.10（0.751—1.58）mL，术后为1.09（0.784—1.31）mL，差异无统计学意义（p=0.688，95%置信区间[CI]=?0.144至0.249，效应量[ES]=0.03，可忽略）。HVF_ret术后较基线显著降低，从0.407（0.183—0.750）mL降至0.142（0.0381—0.470）mL（p=0.00253，CI=0.0478—0.311，ES=0.38，中等）。HVF_eff在ICR后显著增加，从0.661（0.454—0.886）mL增至0.780（0.617—1.11）mL（p=0.00173，CI=?0.287至?0.0786，ES=0.26，小）。

在每搏输出量方面，ICR后SV显著降低，从14.0（11.7—18.0）mL降至13.0（10.0—16.0）mL（p=0.0393，CI=0.0000165至2.9999，ES=0.13，可忽略）。在中心静脉压方面，ICR后CVP未显著改变，术前为4.50（3.00—6.00），术后为6.00（4.00—7.00）（p=0.467，CI=?1.50至0.999，ES=0.17，小）。在肝酶水平方面，AST术后显著降低，从37.5（34.2—43.7）U/L降至29.0（27.0—35.0）U/L（p<0.001，CI=5.50—10.9，ES=0.57，大）；ALT也显著降低，从术前22.5（17.2—27.7）U/L降至术后12.0（9.00—21.7）U/L（p<0.001，CI=5.49—10.4，ES=0.48，大）。在HVF参数与肝酶相关性方面，术前ALT水平与术前HVF_ant显著负相关（rho=?0.428，p=0.00729，CI=?0.677至?0.120），与术前HVF_eff显著负相关（rho=?0.387，p=0.0163，CI=?0.658至?0.0533）。术后ALT水平与术后HVF_ant显著负相关（rho=?0.331，p=0.0421，CI=?0.642至?0.0126），与术后HVF_ret呈负相关（rho=?0.330，p=0.427，CI=?0.613至?0.00341）。术前HVF参数与AST水平之间未观察到相关性。

讨论部分，研究人员检查了ICR对CHD患者HVF、CVP和肝功能的影响。ICR显著降低HVF_ret并增加HVF_eff，同时AST和ALT水平降低；HVF_ant和CVP保持不变。ASD可将HVF经right atrium导向肝静脉，其影响可能与其他无ASD的CHD不同；但所有患者均监测三尖瓣反流及其对HVF的影响，类似于ASD相关right atrial pressure（RAP）升高和右心负荷过重，因此未考虑ASD存在与否而分析全部数据。既往研究将HVF_ret与三尖瓣反流和RAP联系起来，二者均可随ICR改善，这与术后HVF_ret降低一致。ICR后肝酶降低与CHD相关肝功能障碍常在术后改善的研究一致。HVF与ALT相关而与AST不相关，可能反映ALT作为肝功能生物标志物具有更高的肝脏特异性。尽管术前AST和ALT在正常范围内，其后续降低可能提示肝功能改善。SV降低可能归因于体外循环心脏停搏及心脏停搏液影响；心脏停搏抑制心功能，即冬眠心肌或顿抑心肌，可能与SV降低有关。ICR降低right atrial volume和三尖瓣反流，可能改善右心室效率；去除血液分流可能降低心脏做功，导致SV降低。尽管SV降低，HVF_ant未变可能提示ICR相关SP效率增加。根据公式可推断，HVF_eff增加由HVF_ret降低所致。HVF_ant未变在生理上可能合理，因为HVF_ant可能反映SP，而SP取决于肠道等内脏器官的氧耗；ICR不直接影响内脏器官氧耗，因此HVF_ant不变合理。但ICR仍可能影响SP：ICR降低RAP，即使CVP不变，也可能促进SP。CVP未变可能反映术中循环管理，麻醉医师常以稳定CVP为目标，因此麻醉下测得的CVP可能不能准确反映修复后的生理状态。这些发现提示HVF参数，尤其是HVF_ant和HVF_eff，可能作为CHD患者肝功能和SP的无创指标；HVF的效用可能限于术前。这些经TOE获得的指标可支持术前风险评估和术后监测。观察到的改善突出ICR对心脏做功和心室效率的影响。据研究人员所知，这是少数利用超声心动图在术中评估肝脏和内脏血流动力学的研究之一。研究优势在于使用TOE无创评估肝灌注和SP；但研究在全身麻醉下进行，不能反映正常生理条件，不过设计允许无创评估SP和血流动力学变化。研究局限包括：多普勒血流与超声束不平行，可能低估测量值，因此关注相对而非定量变化；HV解剖变异，部分患者有四个或更多HV，包括副引流静脉，而非三支主要HV，可能影响流量估算准确性；技术限制使波形和血管直径不能同时测量，可能影响HVF测定准确性；HVF反映门静脉流入、肝动脉流入、肝血流和静脉容量变化，因此最多是SP和/或肝血流的潜在替代指标；呼吸影响不能完全排除，因为记录跨越两个连续心动周期，可能包含非呼气相或手术操作期；仅依据AST和ALT评估肝功能可能过于简化；TOE期间循环状态受全身麻醉、药物（如吸入麻醉药和儿茶酚胺）、正压通气和循环管理（如血压和CVP）影响，这些因素可能掩盖或改变生理反应，从而限制研究结果。研究人员还提出，未来需建立简单、可及、无创的CHD和Fontan相关肝病肝功能评估方法；本研究中术前未检查以肺血流（Q_p）与体循环血流（Q_s）比值表示的分流指数，评估其相关性可能有用。使用HVF评估肝脏状态可能改善手术干预时机，简化术后监测和长期随访，最终可能改善CHD患者生活质量。

研究结论翻译：观察到的HVF与肝酶之间负相关提示，HVF可作为接受ICR患者术前评估中评估肝功能的易获取标志物。鉴于TOE来源的HVF参数与经腹超声获得的参数相似，使用标准腹部超声评估HVF可能提供一种无创工具，以指导ICR时机。此外，HVF_ant似乎反映术后内脏血流，表明其具有评估ICR对SP影响的潜力，并可支持术后随访。