重症COVID-19 ICU患者清醒俯卧位（APP）反应因氧疗接口不同而异：一项前瞻性队列研究

《The Egyptian Journal of Critical Care Medicine》：Response to awake prone positioning in ICU patients with COVID-19 differs according to oxygenation interface: a prospective cohort study

　　

背景：清醒俯卧位（APP）已广泛用于COVID-19相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，但其有效性可能因氧疗接口而异。本研究旨在比较不同氧疗接口下对APP的反应，并识别反应预测因素。
方法：研究人员于2021年3月至5月开展前瞻性观察性研究，纳入因重型至危重型COVID-19入住重症监护病房（ICU）的成年患者。在入ICU后24 h内，使用常规氧疗（COT）、高流量鼻氧（HFNO）和无创通气（NIV）实施至少30 min的APP，并在可耐受时按序应用。每次APP前和APP后20 min测量动脉血气。反应定义为PaO₂/FiO₂比值增加≥20%。
结果：共纳入56例患者。不同接口反应率不同：COT下25.5%，HFNO下34.4%，NIV下43.9%。COT和HFNO下反应者插管率较低（p=0.03和p=0.01），HFNO下反应者住院时间较短（p=0.018）。除NIV外（p=0.6），所有接口下非反应者死亡率较高。较高的体质量指数（BMI）与COT和HFNO下的反应相关，受试者工作特征（ROC）分析识别出预测切点在27.3至28.3 kg/m²之间。
结论：对APP的反应因氧疗接口而异。APP反应可能与临床结局改善相关，尤其是在COT和HFNO下。较高的BMI似乎预测有利反应。鉴于观察性设计和接口序贯应用，这些发现应谨慎解释。

研究背景与问题

COVID-19（2019冠状病毒病）大流行导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS，以急性低氧性呼吸衰竭为特征的临床综合征）发生率增加。俯卧位（PP）是ARDS机械通气患者早期管理中的体位干预；PROSEVA研究于2013年显示其可改善氧合、降低死亡率，机制包括改善支气管分泌物引流、降低右心室后负荷并增加前负荷。疫情期间，因需要重症监护的患者激增并对重症监护病房（ICU）容量造成显著压力，研究人员对非插管患者尝试清醒俯卧位（APP，非插管自主呼吸患者的俯卧位），以期改善氧合、预防插管并可能缩短住院时间。世界卫生组织（WHO）将重型COVID-19定义为肺炎临床征象伴呼吸窘迫（呼吸频率>30/min、室内空气下SpO₂<90%），危重型COVID-19包括需要重症监护支持的ARDS、脓毒性休克或多器官衰竭患者。该区分重要，因为对APP等干预的生理反应可能随疾病严重度不同。既有研究支持APP改善自主呼吸呼吸衰竭患者氧合，包括因ARDS入住ICU者，但其降低插管率和死亡率的作用、耐受性及最佳持续时间仍不清楚。因此，本研究拟比较不同氧疗接口下APP反应，包括口插管需求、死亡和住院时间，并识别俯卧位反应预测因素。研究来源为TUNISIA的ABDERRAHMANE MAMI医院。

研究人员开展什么研究、结论及意义

研究人员在ABDERRAHMANE MAMI医院医疗ICU开展前瞻性观察性研究，纳入2021年3月至5月因COVID-19确诊重型至危重型（按WHO定义）入住、自主呼吸的成年患者。非纳入标准为患者拒绝俯卧位；排除标准为首次会话耐受差和/或临床情况严重恶化。研究人员收集人口学和临床数据，随访至出院，记录插管、插管时间和死亡。结论为：APP反应因氧疗接口不同；阳性反应可能与临床结局改善相关，尤其在常规氧疗（COT，通过鼻导管或面罩等常规给氧）和高流量鼻氧（HFNO，经鼻高流量氧疗）下；较高体质量指数（BMI，体重与身高平方之比）可能预测有利反应。意义在于提示APP应纳入阶梯式呼吸支持策略，HFNO可能在疗效与耐受之间较适合与APP联合，早期识别反应者可能有助于临床管理并避免延迟插管；但观察性设计、短时会话和接口序贯应用要求谨慎解释，需进一步随机研究证实。

关键技术方法

研究人员开展前瞻性观察性队列研究，队列来源为ABDERRAHMANE MAMI医院医疗ICU，2021年3—5月因WHO定义重型至危重型COVID-19入住、自主呼吸的成年患者。纳入56例在入ICU 24 h内接受至少一次≥30 min APP者；COT、HFNO和无创通气（NIV，无需人工气道的正压通气）在可耐受时序贯应用。每次APP前后20 min在稳定氧合设置下行动脉血气，反应定义为动脉血氧分压/吸入氧分数比值（PaO₂/FiO₂）增加≥20%。收集插管、插管时间、死亡和住院时间。统计采用描述性分析、Student检验、卡方检验、趋势卡方检验、Kaplan-Meier与log-rank检验、受试者工作特征（ROC）曲线和曲线下面积（AUC）评估BMI预测价值，SPSS v23，P<0.05。

研究结果

入组与APP实施。研究期间117例因确诊SARS COV 2肺炎入住ICU，115例合格，56例接受至少一次>30 min APP。COT下51例，HFNO下32例，NIV下41例；COT反应率25.5%（n=13），HFNO 34.4%（n=11），NIV 43.9%（n=18）。全部患者至少在1种接口下接受俯卧位，32例为反应者；47例使用2种接口，其中8例为反应者；22例连续使用3种接口，其中2例为反应者。通过比较不同接口下APP前后PaO₂/FiO₂变化及反应率，研究人员得出反应因接口不同而异。

患者特征。多数为男性（n=41，72.5%），平均年龄55.9±15岁；在各接口下反应者与非反应者年龄多无差异，但1种接口反应者较非反应者年轻（52.13±15.8 vs 61±12.3，P=0.02）。平均BMI为28 kg/m²，在COT、HFNO、1种和2种接口反应者中更高（COT，p=0.01；HFNO，p=0.01；1种接口，p=0.03；2种接口，p=0.04）。高血压占24.6%（n=14），糖尿病占26.8%（n=15），各接口两组无差异。所有患者入院时均为ARDS，多为重度（45.1%）至中度（45.1%）；胸部CT病变>75%者占15.2%，50%—75%者占50%，各接口两组无差异。入院PaO₂在COT反应者中较低（66.9 vs 83.7，p=0.03）。平均耐受时间37 min，最大60 min，各组无差异。由此得出，高BMI和较低入院PaO₂可能与某些接口下反应相关。

预后。插管率为42.9%（n=24），平均于入院后4天。COT非反应者机械通气需求显著更高（24[64.9] vs 4[30.8]，p=0.03），1种接口组中非反应者也更高（反应者1[12.5] vs 非反应者24[61.5]，p=0.01）。非反应者更多发生院内感染，尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）（HFNO非反应者50% vs 反应者9.1%，p=0.023；1种接口非反应者58% vs 反应者32%，p=0.04）。平均住院时间10±3天，HFNO反应者显著更短（9±3 vs 14±10天，p=0.018）。死亡率为46.4%（n=26），除NIV外（反应者38.9% vs 非反应者39%，p=0.6），所有接口非反应者死亡率更高。通过比较反应者与非反应者的插管、感染、住院时间和死亡，研究人员发现阳性反应在COT和HFNO下可能与较好临床结局相关。

BMI预测反应。由于COT、HFNO、1种和2种接口下反应者BMI显著更高，研究人员以ROC曲线寻找预测APP反应的BMI切点。结果BMI切点为27.3—28.3 kg/m²，AUC为0.68—0.82，敏感性为92.3%—65.6%，特异性为63.2%—71.4%。由此得出，较高BMI可能是某些接口下APP反应的预测因素。

讨论部分总结

讨论指出，在这一重症至危重型COVID-19 ICU患者前瞻性队列中，APP生理反应因氧疗接口不同：COT下较有限，HFNO下居中，NIV下较高。以APP后20 min PaO₂/FiO₂早期改善定义的阳性反应，在COT和HFNO下与较好临床结局相关，包括机械通气需求和死亡率，但在NIV下未显示。较高的BMI（切点27.3—28.3 kg/m²）可能是某些接口下反应的预测因素。研究人员分阶段从COT（无呼气末正压[PEEP]）到HFNO（低PEEP）再到NIV（高PEEP）改变接口，并在入ICU 24 h内实施以减少疾病演变偏倚；短时30 min基于患者耐受和既往研究。反应定义20%与X.Elharrar等和Oliveira等一致，而文献中俯卧位反应定义异质。APP生理机制包括改善通气/灌注匹配、复张依赖肺区、减少肺内分流，这在COVID-19肺灌注失调和分流所致低氧中尤其相关。COT下APP似乎降低反应者死亡率，但未改善插管或住院时间；Padr?o等在急诊回顾队列中50例常规氧患者1—4 h俯卧位，50%患者SpO₂/FiO₂增加10%，APP对插管、无机械通气天数和死亡无益。接口差异具临床意义：COT无PEEP可能限制肺泡复张，HFNO提供低水平PEEP并减少解剖死腔，可能增强APP生理益处；这与Ehrmann等大型多中心meta试验显示APP显著减少HFNO患者插管需求一致，PROFLO随机临床试验也显示APP联合HFNO降低插管率和住院时间。尽管NIV反应率最高，但未转化为临床结局改善；这可能反映指征混杂，因NIV通常用于更严重呼吸衰竭患者，疾病严重度可能超过俯卧位益处；NIV俯卧位还可能患者-呼吸机不同步、面罩不耐受和呼吸功增加。高BMI与APP反应相关是本研究新发现，肥胖与功能残气量降低和仰卧位背侧肺压缩有关，俯卧位可能带来更大肺泡复张和氧合改善；近期meta分析提示超重和肥胖患者可能从俯卧位更多获益，但未定义具体预测阈值。研究优势为前瞻性比较不同接口下非插管清醒ICU患者APP反应。局限包括：接口序贯应用为非随机，是主要偏倚来源；反应定义为20 min短期氧合改善，可能不反映持续获益或长期结局；样本量较小，亚组分析可能降低统计效能并增加多重比较的I类错误风险；俯卧位平均37 min较短，可能限制获益；指南建议短时30 min至2 h每日重复，仍需更新包括APP启动资格、次数、每日平均时间、随访方案、并发症和失败早期识别及标准化插管标准。临床意义上，APP应整合入阶梯呼吸支持策略；鉴于疗效与耐受平衡，HFNO似乎最适合与APP联合；基于短期氧合改善和BMI早期识别反应者可能帮助临床医生调整管理并避免延迟插管；反之，无反应尤其在高阶支持如NIV下应促使重新评估并考虑有创机械通气。

研究结论翻译

短时间清醒俯卧位可行且安全。对清醒俯卧位的反应似乎因所用氧疗接口而异。阳性反应可能与结局改善相关，尤其是在常规氧疗和高流量鼻氧下。较高的BMI可能预测有利反应。由于观察性设计、俯卧时长较短和接口序贯应用，这些发现应谨慎解释。需要进一步随机研究证实这些结果。