反射式共聚焦显微镜联合视频毛发镜监测JAK抑制剂治疗重度斑秃的60周观察性研究：临床改善与亚临床毛囊周围炎症持续

《Dermatology and Therapy》：Monitoring the Response to JAK Inhibitor Treatment in Alopecia Areata Using Reflectance Confocal Microscopy and Videotrichoscopy: A 60-Week Observational Study

　　

引言：斑秃（alopecia areata, AA）是一种影响约2.1%人群的自身免疫性疾病。JAK（Janus kinase）抑制剂是重度AA的治疗突破，但用于监测治疗反应的客观工具仍然有限。本研究目的为将毛发镜（trichoscopy）和反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy, RCM）特征与接受JAK抑制剂（upadacitinib和baricitinib）治疗的重度AA患者60周内临床变化进行相关性分析。方法：纳入20例重度AA患者。患者接受upadacitinib 15 mg/日或baricitinib 4 mg/日治疗。在基线和此后每12周进行临床（Severity of Alopecia Tool, SALT评分）、毛发镜和RCM评估。结果：平均SALT从基线85%降至第60周17%。接受upadacitinib治疗的患者表现出更快的早期反应（第12周SALT降低32.6%%，而baricitinib组增加5.2%），尽管两组在第60周达到相当结局（SALT 17%）。毛发镜显示活动性标志物进行性减少：（黄色点、黑色点、断发和感叹号发），并呈特征性再生长序列：短毳毛（short vellus hairs）、直立再生毛（upright regrowing hairs）、终毛（terminal hairs）。RCM识别出三类参数：（1）炎症活动标志物（表皮浸润、亮边缘、腔样亮物质、尸僵毛），伴持续性弥漫性毛囊炎症和毛囊周围套袖（perifollicular muffle）；（2）短暂胶原重塑特征，无纤维化；（3）恢复标志物，包括毛囊正常化（follicular normalisation，最强的RCM治疗反应预测因子）和毳毛向终毛转化（vellus-to-terminal transition）。结论：JAK抑制剂在重度AA中表现出持续疗效。联合SALT、毛发镜和RCM的多模态评估能够实现精确的生物学反应监测。RCM独特地检测到尽管临床改善但仍持续存在的亚临床毛囊周围炎症，可能预测治疗停药后的复发风险。

研究背景：斑秃（alopecia areata, AA）是一种自身免疫性非瘢痕性脱发，普通人群终生患病率约2.1%。自身免疫病个人史或家族史及遗传易感性是重要危险因素，但确切病因尚未完全阐明。临床表现为突然斑状脱发，严重者可进展为全头皮脱发（alopecia totalis）或全身毛发包括眉毛、睫毛完全脱落（alopecia universalis）。诊断基于临床检查、毛发镜（trichoscopy）和病史；尚无AA特异性毛发镜特征，常见黄色点、短毳毛、黑色点、断发、感叹号发、锥形发和猪尾发。AA病程不可预测，复发与缓解交替，心理社会负担重，常伴抑郁、焦虑和生活质量下降。传统治疗包括外用糖皮质激素、anthralin、接触免疫治疗（如squaric acid dibutyl ester, SADBE或diphenylcyclopropenone, DPCP）、minoxidil，以及系统性糖皮质激素、ciclosporin、methotrexate、azathioprine。JAK（Janus kinase）抑制剂是治疗突破；EMA（European Medicines Agency）已批准baricitinib（选择性JAK₁/JAK₂抑制剂）用于成人，ritlecitinib（选择性JAK₃/TEC家族抑制剂）用于≥12岁患者，upadacitinib（选择性JAK₁抑制剂）常超说明书使用。新型治疗经济负担大，因此需要客观评估疗效和指导临床决策的工具。RCM（reflectance confocal microscopy，反射式共聚焦显微镜）是一种日益可及的无创影像方法，可在体内以接近传统组织病理学的细胞分辨率观察皮肤。既往AA的RCM特征包括毛球周围/毛囊周围炎症浸润、真皮乳头亮边缘、腔样高亮物质、尸僵毛、毛囊漏斗部变形和毛囊结构改变；但RCM尚未成为常规临床实践，其与SALT（Severity of Alopecia Tool）和视频毛发镜（videotrichoscopy）联合监测JAK抑制剂治疗的价值仍有待明确。因此，研究人员旨在将主要毛发镜和RCM表现以及医师和患者报告的临床评估与upadacitinib和baricitinib治疗持续时间进行相关性分析。

关键技术方法：单中心、前瞻性、观察性研究，2022年8月至2025年9月于波兰Rzeszów皮肤科连续纳入20例重度AA患者；样本来源于波兰“emergency access to drug therapy”项目，要求所有传统治疗失败。患者接受upadacitinib 15 mg每日一次（n=14）或baricitinib 4 mg每日一次（n=6），包括成人和儿童；基线前全身治疗洗脱至少4周，不合并其他AA治疗。第1天及每12周评估SALT、AAS（Alopecia Areata Scale，斑秃量表）、动态医师评估和患者五级主观疗效；视频皮肤镜（Canfield D200EVO）与VivaScope? 3000 RCM在至少三个活动区域、×15或×30采集，按预设特征评分，两名评估者不一致由Adam Reich裁定。统计采用描述性统计、LOCF（last observation carried forward，末次观测值结转）、Mann–Whitney U检验和Friedman方差分析，p≤0.05。

研究人群：共纳入20例，包括8例儿童（8–17岁，平均11.75±3.06岁）和12例成人（19–43岁，平均28.56±9.66岁）。按SALT，3例（15%）为中度，17例（85%）为重度。亚型为alopecia universalis 14例、alopecia totalis 1例、多灶性AA 2例、ophiasis 3例。AAS将3例中度因额外临床标准升级为重度。14例（70%）接受upadacitinib，6例（30%）接受baricitinib；特应性皮炎和年龄<12岁是支持选择upadacitinib的额外标准。

脱发评估：基线平均SALT为84.2±24.5%，第12周为63.1±35.8%，第24周为46.4±36.4%，第36周为30.0±34.5%，第48周为20.3±31.1%，第60周为16.9±29.2%，Friedman方差分析p<0.001。upadacitinib组基线SALT为95.4%，第12周降至64.1%（降低31.3%），第24周约46.4%（降低49%），第36周30.1%（降低65.3%），第60周16.8%（降低78.6%）。baricitinib组基线约58.3%，第12周升至60.8%，第24周约48.7%，第36周29.2%，第60周17.2%。最大改善速率在前24–36周，随后疗效稳定。

医师动态评估：第12周治疗反应异质，病例分布于所有反应类别；第24周向更有利类别移动，达到great improvement或complete remission者增加；第36周多数集中于最高两类；第48和60周维持，完全缓解或great improvement占优势，无改善或恶化比例显著减少。该结果与SALT下降一致。

毛发镜特征：活动性标志物（yellow dots、black dots、broken hairs、exclamation mark hairs、Pohl-Pinkus hairs）进行性减少：yellow dots由95%降至45%，black dots由75%降至20%，broken hairs由65%降至15%，exclamation mark hairs由55%降至15%，Pohl-Pinkus hairs基线10%，第36周后不再观察到。第36周black dots和exclamation mark hairs短暂增加，但无临床恶化。再生长标志物呈序列：short vellus hairs第12周达峰85%，upright regrowing hairs第24周达峰90%，terminal hairs由30%持续增至第36周95%并维持至第60周，提示毳毛至终毛的生物学完整毛囊成熟。扩张毛囊血管第12–48周短暂出现，第36周峰值15%，第60周完全消退。

反射式共聚焦显微镜特征：分三类。炎症活动标志物：表皮炎症细胞浸润从100%降至15%；真皮乳头亮边缘从100%降至40%；腔样高亮物质从80%降至5%；cadaverised hairs从90%降至15%，第36周短暂升至45%但无临床恶化；毛囊开口缺失从65%降至25%；毛囊漏斗部变形从60%降至35%；毛囊周围血管结构从65%降至25%。但弥漫性毛囊炎症（80%对第60周60%）和perifollicular inflammatory muffle（85%对55%）在随访结束时仍存在于相当比例患者，提示亚临床毛囊周围炎症持续。结构标志物：浅层真皮弥漫粗厚胶原束从45%至第36周峰值70%，第60周30%；毛囊周围粗厚胶原束从70%至第12周峰值80%，第60周25%，提示暂时性细胞外基质（extracellular matrix, ECM）重塑而非纤维化。恢复与正常化标志物：毛囊大小和形状正常化从0%增至第60周70%，为最强个体RCM反应预测因子；straight-up hairs伴发干直径减小第24周峰值85%，第48周75%，第60周40%；狭窄直径发干（short vellus hairs）从35%降至10%。RCM与SALT下降一致，并提供微结构确认，提示组织学缓解可能滞后于临床改善。

讨论部分总结：讨论指出，四种评估模态趋同，构成从宏观临床改善到毛囊结构微结构正常化的生物学反应图景。SALT下降与BRAVE-AA1、BRAVE-AA2、Vignoli等、Flora等及UP-AA试验资料一致。亚组早期差异显示upadacitinib更快，baricitinib第12周短暂升高可能为个体差异或小样本统计假象；2例baricitinib患者因拉发试验阳性升级AAS；AA免疫机制可致生长期脆弱营养不良发干进入脱落期，造成SALT短暂升高。第36–60周两组SALT趋同，提示长期疾病控制相当，但需更大样本验证。动态医师评估与SALT一致。毛发镜活动标志物减少与毛球周围淋巴细胞浸润减弱一致，该浸润是AA核心病理和JAK-STAT抑制靶点。Yellow dots持续可能反映残余毛囊营养不良和不完全缓解；Pohl-Pinkus hairs第36周后完全消退提示毛囊水平自身免疫反应持续抑制。再生长序列反映生理性生长期进展，是毛囊真正再生证据。第36周black dots和exclamation mark hairs短暂增加类似minoxidil等治疗激活毛周期时的休止期脱落。RCM与毛发镜对应，并揭示毛发镜无法显示的差异：临床和毛发镜改善时，RCM仍见活动性毛囊周围炎症；在36–60周停滞或轻度恶化患者中，SALT和毛发镜提示维持或改善，而RCM仍见活动性毛囊周围炎症，提示RCM可在临床或毛发镜发现前检测不完全生物学缓解，可能帮助识别停药后停滞或复发患者，但该观察来自小样本、非对照研究。长期AA组织病理可无典型炎症，需寻找纤维束等；本研究仅见第12–36周短暂粗胶原束，第60周消退，提示ECM动态重塑，需前瞻性证实。毛囊大小和形状正常化是最直接微结构表现。局限包括：RCM穿透约150–300 μm；样本小、无对照；60周不足以判断缓解持久性和停药后残余炎症行为；未来需大队列对照评估残余RCM炎症标志预测复发，并评估更深深部成像。

结论翻译：本研究证明，JAK抑制剂治疗——使用upadacitinib或baricitinib——导致AA严重度出现临床意义显著、进行性和持续性降低，并被所有所用诊断模态一致确认。平均SALT从基线84%降至第60周随访14%，同时动态临床评估向great improvement和complete remission类别转变，确认该类药物可实现疾病表现的长期控制。毛发镜评估确认临床改善由个体毛囊单位水平真实的生物学反应支撑。再生长标志物的序列性进展反映毛囊按其生长周期发生生理性、时间依赖性成熟。活动性标志物同步减少，包括Pohl-Pinkus hairs完全消退，表明毛球周围自身免疫攻击受到抑制。RCM为毛发镜观察提供微结构佐证，显示相应毛发镜参数在时间动态上一致。RCM数据分析得出的关键结论是识别出临床改善与微结构图像之间的差异。第60周随访时，弥漫性毛囊炎症过程及perifollicular inflammatory muffle在相当比例患者中持续存在，表明存在宏观方法无法检测的亚临床炎症。该现象可能作为停药后疾病复发的生物学标志，并强调SALT和trichoscopy作为单独评估工具的局限。包含SALT、动态医师评估、trichoscopy和RCM的多模态诊断方法能够更精确地表征AA治疗反应。将RCM整合入接受JAK抑制剂治疗患者的常规监测，可能提供比现有临床或毛发镜工具更敏感的生物学缓解终点，并长期可能指导关于治疗持续时间和停药策略的进一步治疗决策。