数字健康支持性干预用于卒中后危险因素管理与二级预防：系统评价与Meta分析

《Neurology Clinical Practice》：Digital Health Technologies for Risk Factor Management and Secondary Prevention After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

综述目的：数字健康干预在医学中越来越多用于管理慢性病。然而，这些干预在卒中后危险因素管理和二级预防中的有效性、可行性和一致性仍不确定。研究人员进行了系统评价与Meta分析，以评估数字健康支持性干预对卒中幸存者血管危险因素控制的效果。研究人员系统检索了MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL，从建库至2025年9月，纳入随机、单臂和观察性研究，评估数字健康干预，定义为移动健康应用程序、可穿戴设备或组合平台，在成人缺血性卒中、出血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中。感兴趣的结局包括收缩压和舒张压、血脂水平、体重、体力活动、用药依从性、生活质量和临床事件。对≥3项研究报告的结局进行随机效应Meta分析。可行性结局，包括招募、保留、依从性和可用性，进行定性综合。近期发现：纳入29项研究，共8389名参与者。与对照条件（包括常规照护和最小干预对照）相比，数字健康干预与收缩压适度降低相关（合并组间均数差，?5.8 mm Hg；95% CI ?9.9至?1.6）。然而，预测区间跨越无效值，研究间异质性显著。舒张压、血脂水平或体重未观察到一致效果。体力活动、用药依从性和生活质量结局的报告异质性大，无法进行定量合并，尽管多数研究报告有利趋势。总体可行性高，总脱落率为3.6%（95% CI 3.2%–4.0%），各项研究用户可接受性高。多数试验纳入轻度功能损伤参与者，随访时间短（中位数约3个月）。很少研究有足够把握度评估复发性卒中或死亡率。总结：数字健康支持性干预用于卒中二级预防似乎可行且可接受，并有短期血压适度改善的证据。然而，其他血管危险因素的临床有效性仍不一致。此外，显著异质性、短随访和高质量证据有限限制了因果推断，无法就持续临床获益得出结论。

研究背景：卒中（stroke）是世界范围内死亡和残疾的主要原因。复发性卒中常见，约18%患者在首发卒中5年内复发。二级预防对于减轻卒中影响和预防复发至关重要，循证二级预防包括严格血压控制、规律体力活动、用药依从性、血脂和血糖管理以及戒烟。传统卒中后随访模式常无法维持长期参与，患者常报告用药依从性差、反馈有限以及提供者之间协调碎片化；传统门诊也难以捕捉依从性和生理控制的真实世界变异性。数字平台可提供连续监测和管理，帮助弥补当前照护缺口。数字健康技术是医疗与技术的交叉，包括可穿戴传感器、移动健康平台和远程医疗等。在二级卒中预防中，这些设备可监测生理参数并纳入卒中照护、优化医疗管理。尽管有潜力且在其他领域采用增加，但其在卒中幸存者中的有效性仍不完全清楚，长期有效性、可用性、患者依从性和成本效果证据有限。既往综述多聚焦特定技术或行为领域，而非更广泛的数字健康干预和二级预防结局。因此，研究人员开展系统评价和Meta分析，纳入随机和观察性研究，聚焦危险因素控制，并假设数字健康支持性干预与改善二级预防目标依从性相关。研究人员得出的结论是，数字健康支持性干预在选定人群中似乎可行且可接受，可能支持短期血压控制，但当前证据不足以确立临床有效性或支持常规实施。其意义在于提示未来试验需优先考虑包容性入组、更长随访、标准化结局以及与持久照护模式的链接。

关键技术方法：医学图书管理员（N.N.）制定检索策略，检索MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL至2025年9月，用Covidence管理、筛选和去重，3名作者（S.B.、M.F.和B.O.）独立筛选。纳入成人缺血性卒中、出血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），评估移动健康应用程序、可穿戴设备或组合平台等数字健康干预；包括随机临床试验（RCT）、单臂干预和观察性研究。方案注册于PROSPERO（CRD420251066191），遵循PRISMA 2020和MOOSE。偏倚风险用修订版Cochrane偏倚风险工具2（RoB-2）和非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）评估。对收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体重指数（BMI）和低密度脂蛋白（LDL）进行Meta分析，采用Hartung-Knapp随机效应模型和逆方差法，Cochran Q检验及I²评估异质性，I²>50%视为显著异质性，DerSimonian-Laird法估计τ²；缺失SD进行转换，假定相关系数0.5，并检验0.1和0.9。使用R 4.4.1的meta包（7.0-0）。

研究结果：
研究选择：共纳入29项研究。4项研究来自同一队列但报告不同结局，归并后作为单一研究处理；4项仅报告可行性结局、无危险因素管理数据，单独总结且不纳入Meta分析。
研究与参与者特征：研究覆盖16个国家、8389名参与者（干预组4319人，对照组4070人），48.1%来自欧洲或北美，33.3%来自中低收入国家（LMIC），共21项（77.8%）为RCT。加权平均年龄58.6（±14.4）岁，女性33.8%。缺血性卒中占81.1%，出血性卒中占14.3%，TIA占1.2%。社会经济背景报告高度变异且常缺失。参与者多为轻度卒中、认知保留且具有足够数字素养。11项研究报告美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），均值或中位数为2.1至4.8；其余研究以叙述或排除标准描述严重程度，多数排除显著认知或身体损伤者。入组时间从卒中后数天到数年不等，报告格式不一致，限制直接合并。
干预与技术特征：干预常混合教育（20项）、监测（22项）、主动管理（16项）和提醒（14项）。以智能手机（19项）、家庭血压计（12项）、短信（10项）和活动追踪器（7项）为主。所有干预均在家庭环境中实施或与办公室干预结合。78%的研究将数字工具与人工支持结合，而非仅技术。干预中位时长3个月（IQR 2.5，6），74.1%的研究有医生、护士或药师等直接参与。平均随访时长3个月（IQR 3–12）。
血压结局：19项研究报告血压结局。13项使用家庭血压监测结合辅导或提醒，17/19项直接干预血压。16项有干预组SBP变化数据，13项有对照组，13项有组间差。组间合并均数差为?5.8 mm Hg（95% CI ?9.9至?1.6），异质性高（I²=89.6%），预测区间跨0。Meta回归显示，研究平均基线SBP越高，SBP下降越大；活动追踪器、血压计和其他可穿戴设备使用与干预组更大SBP下降相关。DBP效果较SBP弱，预测区间跨0。2项研究报告达到血压目标。成功血压控制模型通常需要规律家庭血压监测、结构化频率、自动数据捕获、将数据反馈至可升级治疗的临床或照护团队、分层行为支持以及整合常规照护。教育-only或消息-only且无监测至药物改变环路者，血压终点趋于中性。
体力活动结局：11项研究报告体力活动。4项使用活动追踪器，8项直接干预体力活动，9项通过设备指标、自报问卷或两者结合监测，9项提供教育内容。1项试验采用理论设计、反馈和社会支持游戏化，1项可行性研究测试自适应活动剂量。干预时长1.5至12个月，中位3个月。客观活动结局中，app和可穿戴设备结合游戏化干预6周增加每日步数约39%；年轻卒中幸存者中智能手机app增加每周体力活动，且更多app使用与更多活动强相关；可穿戴加门户模型约90天显示6分钟步行增加89.5 m、平衡和坐-站更好。自报体力活动中，教练支持的视频远程健康改善农村和低收入队列运动行为；基于健康信念模型的多组分提醒系统增加3个月时体力活动；LMIC智能手机app组3–6个月体力活动高于常规照护；大型多中心SMS/视频教育项目未改善12个月体力活动。目标设定加实时反馈和社会支持较信息-only近期收益更大，但无法正式亚组分析。
用药依从性结局：12项研究报告用药依从性，干预时长2至12个月，中位3个月。部分数字干预采用app交易跟踪、提醒系统和/或远程临床强化环路；1项使用理论提醒，将依从性作为多靶行为之一；其他将依从性嵌入更广泛自我管理平台；1项使用双向沟通和药师/护士升级路径。结构化反馈和双向随访研究报告改善。理论多模式提醒增加3个月用药依从性。1项RCT使用结构化SMS支持，在干预开始后不久改善验证量表依从性。大型教育-only消息模型未一致改变依从性。1项使用续药指标的研究显示组间相似，尽管SBP改善，可能反映该指标可靠性较低。
体重管理结局：9项研究报告体重。4项直接干预体重，其余多为次要或探索性终点。干预包括智能手机app记录和反馈、半互动SMS/视频教育、app或门户支持随访合并临床审查。体重报告为体重（kg）和/或BMI（kg/m²）。干预中位3个月（1.5–12个月）。6项有干预组BMI变化数据，4项有对照组，4项有组间差。组间合并均数差为?1.4（95% CI ?4.5至1.7）。Swipe out stroke是唯一以体重为主要终点的研究，180天中位体重变化在智能手机自我监测组和食物日记对照组间相似（5.7 lb vs 6.4 lb；p=0.77）。其他数字后照护项目体重很少变化，即使体力活动或自我管理改善。
其他结局：
血脂控制：仅5项报告血脂，3项干预直接影血脂。4项有干预组LDL变化数据，3项有对照组，3项有组间差。组间合并均数差为?1.8 mg/dL（95% CI ?19.3至15.7）。1项未纳入Meta分析研究报告1名参与者100%达到血脂目标。
血糖控制：血糖相关结局少见，常为更广泛生活方式干预的辅助。仅3项报告，且无一项以血糖控制为主要结局。1项研究显示干预组HbA_1c降低。
生活质量结局：11项报告生活质量（QoL）。工具包括EQ-5D、SF-36和卒中特异性QoL，通常为次要结局。RCT中3项显示干预组QoL显著改善。可行性或单组设计一般无显著变化。已验证QoL改善多集中在同时增强活动或功能的试验；教育为主项目常见中性。
卒中复发与死亡：4项报告卒中复发和/或死亡。1项以复合血管结局（卒中、TIA、冠脉综合征或死亡）为主要结局，1年时干预组5.5% vs 对照组4.9%。没有研究显示这些结局组间有统计学显著差异。
可行性与脱落：全部8389名参与者中304例退出或失访，脱落率3.6%（95% CI 3.2%–4%）。多数退出因竞争优先事项、生活事件、技术脱落（手机丢失或脱离）和健康恶化，而非直接干预不耐受。研究依从性受数字摩擦、时间负担和动机疲劳限制。10项报告可行性/可用性，其中4项仅可行性。招募总体可行，保留率高，所有研究达到预设可行性阈值；依从性也高。安全可行性在1项体力活动试验中报告，仅非严重不良事件。常见障碍按RE-AIM框架总结。
关注少数族裔、服务不足人群和中低收入国家：多项研究专门针对少数族裔或服务不足人群。血压控制方面，纽约大型RCT纳入黑人和西班牙裔卒中幸存者合并未控制高血压（n=450），家庭血压远程监测加护士个案管理12个月SBP降低?15.1 mm Hg，而单独远程监测降低?5.8 mm Hg，但24个月复发性卒中无差异。美国服务不足队列试点整合远程护理、药师访视、电子健康记录（EHR）整合的远程血压数据和定制信息图，3个月家庭SBP降低?16 mm Hg，而常规照护升高3 mm Hg。LMIC亚组中，SBP组间合并均数差为?5.5（95% CI ?12.5至1.4），异质性高且预测区间宽。中国农村初级保健模型使用Android app、患者语音消息和按绩效付费，12个月SBP降低?2.8 mm Hg，改善若干次要结局，约US$24每患者年。体力活动方面，美国移动远程教练项目服务农村和低收入城市社区，满意度高并改善自我管理和体力活动；印度全国性半互动SMS/视频教育项目未改变1年体力活动；中国农村初级保健整合数字路径改善体力活动。用药依从性数据来自印度、中国和加纳等LMIC研究；教育-only模型依从性改变有限，而整合初级保健的结构化随访增强包括依从性在内的多重风险行为。
偏倚风险：RCT中5项为低风险，13项存在1个或多个领域的一些关注，3项为高风险。非随机研究中，1项为中等风险，5项为严重或临界风险。

讨论部分总结：该综述综合了快速扩展但方法学尚不成熟的数字健康干预用于卒中二级预防的文献。虽然汇总分析显示SBP短期适度改善，但显著异质性、选择性人群和短随访限制因果推断和临床普适性；预测区间跨0，提示效果未必可在所有未来环境和人群中重现。因此，研究人员的发现应视为假设生成而非验证，但仍提示技术赋能危险因素管理具有实用潜力。SBP降幅在人群层面有临床意义，与家庭监测结合方案化滴定和照护团队随访的获益一致；但血压控制获益依赖持续管理，当前文献无法推断。研究层面较高基线血压与更大血压下降相关，提示数字血压干预可能对未控制血压者最有效，但需谨慎，也可能反映回归均值。使用家庭血压计与更大组间血压变化相关。教育-only或消息-only改善依从性和行为，但未一致降低血压。异质性高主要反映干预强度、设备类型和随访时长差异。体力活动方面，活动追踪器加设备反馈和结构化随访改善活动指标，但组间对比和自报结局混合。用药依从性方面，提醒-only不足；最可靠收益见于闭环设计，即提醒加简单记录、行为脚手架和密切人工随访。体重、血脂和血糖证据有限且无结论，无明显获益。替代结局改善不应假定转化为复发卒中或死亡减少，除非持久整合到纵向照护路径；很少研究有临床终点把握度，且无研究显示复发卒中优效。公平性方面，种族和族裔差异在卒中后血管危险因素控制中持续存在；多项研究针对服务不足人群和LMIC并显示有希望结果，但较少明确解决结构性障碍。数字健康干预若缺乏数据计划、借用设备、监测设备资助，界面不可及，文化语言适应不足，可能扩大健康不公平。数字素养已被视为健康的社会决定因素。未来研究可聚焦监测与管理结合、行为脚手架、可及性和工作流整合，并需要更长随访、报告复发和死亡。研究优势包括全面检索、覆盖多个二级预防领域和数字健康模式、预先排除房颤检测-only和运动康复-only研究。局限包括研究异质性、偏倚风险、仅部分结局可Meta分析、参与者功能和认知相对保留、随访短、未评估临床终点、参与度衰减和可持续性评估不足、缺血性和出血性卒中二级预防策略不同、发表偏倚和选择性报告可能，以及研究层面Meta回归的生态偏倚。

研究结论翻译：总之，卒中后数字健康赋能干预在选定人群中似乎可行且可接受，当嵌入结构化照护路径时可能支持短期血压控制。然而，当前证据不足以确立二级预防领域的临床有效性或支持常规实施。未来试验应在得出明确结论前优先考虑包容性入组、更长随访、标准化结局以及与持久照护模式的链接。要点翻译：数字健康干预在选定卒中幸存者中可行且可接受；与收缩压适度降低相关，但与其他血管危险因素不一致；结合监测和主动管理的干预通常比教育-only方法更有效；数字健康对卒中恢复和二级预防的效果需在足够把握度的随机对照临床试验中进一步研究；未来研究应考虑更长随访、包容性人群和整合到常规照护路径。