《Travel Medicine and Infectious Disease》：Temporal and spatial patterns of malaria in Somalia, 2021–2025: a district-level analysis of routine surveillance data
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背景：疟疾在非洲之角(Horn of Africa)增加，该地区已建立入侵性城市蚊媒(invasive urban mosquito vectors)。索马里近年来的次国家流行病学(sub-national epidemiology)、监测完整性(survei
背景：疟疾在非洲之角(Horn of Africa)增加，该地区已建立入侵性城市蚊媒(invasive urban mosquito vectors)。索马里近年来的次国家流行病学(sub-national epidemiology)、监测完整性(surveillance completeness)和诊疗级联(care cascade)尚未得到评估。
方法：采用回顾性观察性设计(retrospective observational design)，分析索马里2021–2025年全国常规疟疾监测数据，组织为同一行政单元每年重复观察的区级年度面板(district-level annual panel)。纳入全部20个地区和125个区报告单元(district reporting units)，产生625个区–年记录(district-year records)。按报告区域和年份计算检测阳性率(test positivity)、年度寄生虫指数(annual parasite index, API)、治疗覆盖率(treatment coverage)和报告完整性(reporting completeness)，并将2024年增幅相对于2021–2023年均值分解为检测(testing)和阳性率(positivity)部分。
结果：2021–2023年确诊疟疾(confirmed cases)维持在每年约13,000例，2024年升至32,030例，随后2025年降至25,586例。2024年数字较2023年高142.8%，而检测仅增加8.9%，检测阳性率从4.3%升至9.5%。9个相邻西北部区(nine neighboring north-western districts)贡献14,238例(占区级增幅15,828例的90.0%)，其中Borama单独贡献47.7%。未经寄生虫学检测(parasitological test)即治疗的病例从2021年的26,493例降至0例，报告完整性从76.1%升至99.9%。
结论：2024年增加似乎反映传播真实上升，集中在索马里西北部，而非仅检测扩大。扩大对入侵媒介(invasive vectors)的昆虫学监测(entomological surveillance)、使媒介控制(vector control)与区级负担(district-level burden)匹配、改善寄生虫虫种(parasite species)和疾病严重程度(disease severity)的数据质量，对该病而言是紧迫优先事项。
作者为 Mohamed Mustaf Ahmed、Mohamed Adam Mahamud 和 Zhinya Kawa Othman。该研究关注索马里2021–2025年疟疾的时空格局。背景方面，疟疾仍是全球重要传染病负担，东非负担尤其不均。2010年后部分传染病、孕产妇、新生儿和营养相关负担下降，但卫生发展援助减少可能威胁进展，且低收入、高负担国家受影响最大。在东非，乌干达、南苏丹和布隆迪报告发病率超过250例/1,000人口，厄立特里亚和科摩罗最低；青蒿素部分耐药(artemisinin partial resistance)在若干地区超过20%，媒介对拟除虫菊酯(pyrethroid)耐药，资金不足评估需求的一半。非洲之角则呈相反趋势，Djibouti、索马里、苏丹和也门报告发病率从2015年的41.6例/1,000人口升至2020年的61.5例/1,000人口。一个可能解释是入侵媒介Anopheles stephensi的到来；该蚊是恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)和间日疟原虫(Plasmodium vivax)的高效城市媒介，2013年在Djibouti首次于非洲大陆记录，随后确认定殖，2013–2017年确诊病例约增9倍，本地获得性P. vivax从2016年前缺失升至报告病例三分之一以上，Djibouti City发病率从2013年2.5例/1,000升至2020年97.6例/1,000。该媒介十年内已定殖至少8个撒哈拉以南非洲国家，并西抵Ghana；其适应建成环境和城市，超过1.26亿城市非洲人居住于适宜其定殖地区，许多人免疫幼稚。其季节丰度随温度和土地利用而非降雨变化。索马里位于受影响区域中心，地理统计模型提示上十年末传播显著下降，多数地区2010年儿童寄生虫患病率低于5%的概率至少70%，但在消除规划相关的1%阈值证据弱。Mogadishu的机构研究结果冲突：一项在三级医院筛查孕妇发现约六成有寄生虫血症，另一项发现不足三十分之一有无症状感染，说明该国当前疟疾分布仍不确定。索马里是2021年前确认入侵媒介的四个区域国家之一，另为Djibouti、苏丹和也门。人口调查稀少时，常规卫生信息系统成为追踪传播的主要工具，但存在报告完整性、私营机构漏报、将阳性误录为阴性等弱点；解读国家监测数据需区分检测努力、报告质量与传播本身变化。索马里尚无已发表工作利用国家疟疾数据库在连续多年、区级分辨率描述传播。因此，研究人员旨在描述2021–2025年索马里疟疾时空分布，量化传播强度及次国家异质性，刻画诊断与治疗级联，评估报告完整性，并判断2024年全国急剧增加反映真实传播上升还是仅检测增加。
关键技术方法不超过250字：研究人员采用回顾性观察性研究，将全国常规监测数据构建为区级年度面板。数据来源于索马里国家疟疾控制规划(National Malaria Control Programme, NMCP)在卫生管理信息系统(Health Management Information System)内的国家疟疾数据库，托管于District Health Information Software 2平台；覆盖全部20个地区和125个区报告单元，2021–2025年共625个区–年和100个地区–年，数据为年度汇总，无月度病例。人口分母由联合国人口基金2021年基线按2.9%年增长率投影。主要计算检测阳性率、年度寄生虫指数(API)、治疗覆盖率、报告完整性和及时性；2024年增幅分解为检测量、阳性率和交互成分；相邻区按国家行政边界共享非零长度边界判定；2024年区级发病率用经验贝叶斯Poisson-gamma收缩模型平滑；敏感性分析重标人口分母。
结果部分：
监测覆盖与报告：通过报告完整性、及时性和报告单元面板分析，研究人员发现应报告月度报告数从2022年5,520份增至2025年10,120份，收到报告数从4,202份增至10,114份；完整性从76.1%升至99.9%，及时性从58.8%升至86.8%；2021年无应报告和收到报告计数。2025年地区设施名册列出1,946个报告设施，最大类别为1,207个卫生中心和502个初级卫生单位；Middle Juba设施最少，仅2个。 harmonization后分析数据集包括20个地区和125个区级报告单元；77个区可匹配人口分母，61个区同时每年有分母和确诊病例数；625个区–年中，240个无人口分母，105个无确诊病例数，55个无检测人数；100个地区–年中，15个无确诊病例数，均位于Bari、Karkaar和Nugaal，Middle Juba 2022年无检测人数；Bari、Karkaar和Nugaal任何年份均无确诊病例数，但记录116,769人检测，并占2025年287个报告设施。三级总数不调和：地区与国家确诊病例差异为少2,229至多1,465，区与国家差异为少2,183至多829；2023年地区合计14,655例高于国家13,190例；检测人数地区与区合计每年均低于国家，差异3,424至28,074。结论是报告完整性改善，但数据协调和指标完整性有限。
全国负担与传播：通过全国年度监测数据计算，研究人员发现2021–2023年确诊病例接近13,000例，分别为13,142、12,232和13,190例，2024年升至32,030例，2025年降至25,586例。2024年较2023年高142.8%，检测仅增8.9%。检测阳性率为2021年4.0%、2022年3.3%、2023年4.3%、2024年9.5%、2025年7.5%。API从0.85例/1,000升至1.90例/1,000，再降至1.47例/1,000。人口从15.5百万增至17.3百万；疑似病例为339,540至377,998例，检测人数为309,959至372,259人。未经检测即治疗病例从2021年26,493例降至5,739、90和0例；确诊而非推测治疗比例从33.2%升至2023年99.3%，之后达100%；疑似病例检测比例为91.3%至100%。结论是2024年增加伴随阳性率升高而非比例检测增加，同时诊断由推测治疗转向寄生虫学确认。
2024年增长的地理分布：通过贡献份额、检测–阳性率分解、观察/期望比、传播分层和区级平滑分析，研究人员发现Borama贡献7,545例，占区级增量47.7%、全国增量40.0%、地区增量48.6%；Awdal地区贡献9,335例；九个相邻西北区贡献14,238例，占区级增量90.0%、全国增量75.6%、地区增量91.8%。九个区中七个检测和阳性率均升，六个有分母者覆盖14,238例中的13,991例；六区中检测量占增幅51.8%，阳性率占13.5%，二者交互占34.7%。六区观察/期望比为Baki 3.9（95% Poisson区间3.7–4.1）、Zeylac 3.6–4.3、Gabiley 13.2（12.6–13.8）、Borama 10.3（10.1–10.6），基线均值为44–841例；七个检测和阳性率均升区中比值3.9至23.4，六区中位7.4。传播分层方面，2021–2023年仅Doolow处于最高层（≥10例/1,000人口）；2024年Baki、Borama和Doolow处于该层，2025年仅Baki仍在该层。敏感性分析中305个区–年有22个改变分层，但无区进入或离开最高层。Borama API从2021年1.01升至2024年20.12，再降至2025年9.04；Awdal从0.98升至11.90再降至6.04；Maroodi-Jeeh从0.21升至3.63再降至2.14。Sool 2024年低于0.01例/1,000，Sanaag为0.10，Middle Juba检测和病例均为零。2024年平滑估计最高为Doolow 31.94例/1,000（95%可信区间30.43–33.49）和Baki 25.23例/1,000（24.06–26.42）。前十位区确诊病例占比2021–2025年分别为64.7%、51.2%、58.2%、74.6%和60.9%。结论是2024年增长高度集中于西北部。
诊断与治疗：通过ACT治疗和诊断方法分析，研究人员发现ACT治疗病例数五年分别为9,967、10,659、11,901、30,663和20,364；ACT治疗数与确诊病例数之比为75.8%、87.1%、90.2%、95.7%和79.6%。显微镜检查每年占检测的7.7%至10.3%，但每年每检测阳性结果均高于快速诊断试验(rapid diagnostic test, RDT)。RDT阳性率为2.3%至8.9%，显微镜检查阳性率为13.9%至17.7%。结论是治疗级联在研究期内改善后于2025年回落，显微镜较高阳性率更可能反映选择性使用。
病例特征与报告死亡：通过虫种、年龄、严重程度和死亡分析，研究人员发现虫种未记录比例五年分别为60.2%、71.1%、67.3%、76.4%和80.7%；记录虫种中P. falciparum占83.6%至94.1%，P. vivax占3.4%至8.5%，P. ovale或P. malariae占1.1%至7.9%。0–5岁组占确诊病例25.2%至28.1%；孕妇确诊病例占比从2021年17.3%降至之后3.4%至6.6%。重症病例数为0、296、212、69和85例；未指定严重程度病例从2023年2,078例升至2024年19,838例，无年龄组记录病例从1,309例升至19,422例。报告住院死亡2022–2025年为2、5、2和2例，2021年无报告；住院病死率相对于确诊病例为0.006%至0.038%，九个地区–年至少记录一例死亡。未指定严重程度增长中，17%对应病例数上升，34%对应未指定比例上升，49%对应二者交互；无年龄组记录增长中相应为10%、37%和53%。结论是报告完整性提高的同时临床细节缺失扩大，死亡数过少提示明显漏报。
媒介控制与消除活动：通过蚊帐分发、室内滞留喷洒(indoor residual spraying, IRS)和消除活动分析，研究人员发现2021年无地区报告大规模蚊帐分发；此后汇总总量为2022年15个地区2,756,860顶、2023年2个地区70,000顶、2024年4个地区545,727顶、2025年13个地区3,072,143顶。连续常规分发每年由19或20个地区报告，但仅13至18个记录数量大于零，年总量为75,263至198,622顶。Awdal收到7.4%蚊帐但报告23.3%确诊病例，Maroodi-Jeeh收到0.8%蚊帐但报告11.9%确诊病例；Lower Shabelle为13.6%蚊帐对6.3%病例，Middle Shabelle为7.9%蚊帐对1.5%病例。IRS仅记录于24个区–年，2024年无记录，八个区–年在IRS和大规模蚊帐列有相同条目。消除活动记录于Burtinle、Galdogob和Garoowe的六个区–年，调查10例病例和10个疫点。结论是蚊帐分配与区级负担不匹配，IRS数据存在重复问题。
讨论部分总结：研究人员指出，索马里确诊病例在2023年前接近每年13,000例，2024年翻倍后回落，且上升伴随检测阳性率升高而非检测量成比例增加。增幅大部分来自九个相邻西北区，占四分之三至十分之九，其中一个区贡献近半。推测治疗几乎消失，报告完整性接近全覆盖。但数据存在内部矛盾：报告层级总数不调和，死亡数过少无法估计死亡率，虫种未记录占多数，严重程度和年龄未记录比例大幅上升。空间集中模式与Djibouti十年前Anopheles stephensi首次非洲发现后的城市暴发和持续上升相似。人口基因组研究显示Somaliland媒介与埃塞俄比亚东北和中东部媒介相关，Dire Dawa为扩散枢纽，沿印度洋贸易路线传播。九区检测量增至三倍，全国检测看似平缓是因其他地方小幅下降；六区分母分解显示检测扩大解释约一半，阳性率升高解释较小部分，交互解释其余。Senegal对比中检测倍增而病例仅增15%，提示检测单独增加的模式不同；误报不太可能解释，因为需局限于一国小区域和一年。从推测治疗转向寄生虫学确认具有临床重要性，因发热推测诊断敏感性约四分之三、特异性接近随机，而RDT和显微镜均超过94%。显微镜较高阳性率可能反映选择性使用。P. vivax在部分虫种记录中出现与区域一致，埃塞俄比亚有非洲最大P. vivax负担，Djibouti媒介定殖后本地P. vivax上升，Duffy阴性保护假设不再有效。负担与预防不匹配：Awdal和Maroodi-Jeeh病例最多但蚊帐份额小；蚊帐覆盖需在次国家量化，大规模和连续分发成本大体相当，选择应基于能否覆盖目标人群；仅分发不足，肯尼亚高地达到普遍覆盖目标的运动未降低人群发病率，非洲淋巴丝虫病流行区约一半实施单元蚊帐可及和使用低于40%；乌干达蚊帐覆盖翻倍与5岁以下儿童发病率下降44%相关，因此此处分配是重大错失机会。总体解释是高效城市媒介在低基线免疫人群中引入和传播，沿交通走廊产生局部激增，标准媒介控制未能阻断；但该解释仍为推断，因常规卫生设施监测记录临床病例而非昆虫学媒介，索马里媒介存在已记录但无系统追踪。替代解释仅能解释局部数据，不能解释全貌：受影响区检测增至三倍而阳性率同时上升；报告完整性全国改善但激增高度局限；报告伪影不太可能在七个相邻区同时出现并于次年全部消退。死亡序列低而平、临床病例特征急剧下降反映疫情期间系统压力下的常规报告操作限制；住院死亡少提示漏报而非真正低死亡。报告完整性和及时性改善时虫种、严重程度和年龄缺失迅速上升，说明设施满足行政提交配额但省略详细临床数据。优势是五年全国区级单一调和数据库，可同时分析检测、阳性率和治疗，避免脱离诊断活动解读原始病例趋势。局限包括：常规设施记录不覆盖未就诊者和报告设施，私营部门报告不完整；源数据三级总数不调和；人口按2021基线统一率投影，未反映局部迁移或冲突流离失所；虫种和临床严重程度大比例未记录；IRS数据重复无法比较；无连接昆虫学监测，媒介归因仍为流行病学推断；无法检查年内季节变化；空间发现是报告病例观察分布而非模型风险面；五个年度观察和125个区中48个每年缺分母，无法估计区级相对风险；未检验空间和时间依赖；无分母区缺席所有发病率比较；外推需谨慎。建议优先开展昆虫学监测和分子鉴定，聚焦西北城市中心和交通走廊；按区级传播强度量化和目标化蚊帐分发；投资数据质量，尤其虫种、严重程度和妊娠状态记录，并协调报告层级总数；连接西北地区昆虫学与寄生虫学监测。
结论翻译：索马里疟疾传播在稳定期后一年内急剧上升，随后回落，几乎所有增加发生在一小群西北部区。受影响区检测增至三倍，但阳性率上升而非下降；因此，更广泛病例发现解释部分增加而非全部。推测治疗几乎消失，全国报告接近完整。这些收益未在报告内容中匹配，因为虫种、严重程度和年龄在大量且上升的病例中未记录，国家总数与组成部分不调和。这一观察分布与非洲之角其他地方入侵性城市蚊媒到来后相似，当时城市暴发先于病例持续上升和第二虫种。蚊帐分配与负担匹配差，两个西北地区病例份额最大却收到远小于两个南部地区的蚊帐份额，后者负担较低。确定媒介的昆虫学监测应优先，因为没有它无法确认最符合的解释。蚊帐数量应依据区级负担而非国家总数设定，监测投资应从报告完整性转向报告内容。在将这些数据用于设定目标前应协调不一致总数，连接昆虫学与寄生虫学监测可将最合理解释转为已证明解释。
