《HIV Medicine》：Same-night PrEP in community care: The Nightcafé model for male and transgender sex workers
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引言：尽管男性和跨性别性工作者（male and transgender sex workers, MSW 和 TSW）HIV感染风险高，但暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）在该人群中的接受度仍有限，针对改善可及性的定制
引言：尽管男性和跨性别性工作者（male and transgender sex workers, MSW 和 TSW）HIV感染风险高，但暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）在该人群中的接受度仍有限，针对改善可及性的定制干预数据稀缺。Nightcafé项目通过在以社区为中心的环境中提供低门槛PrEP来弥补这一缺口。本研究评估了该项目的接受度、临床可行性及后续PrEP照护参与情况。方法：符合条件的MSW和TSW在访问Nightcafé（一个性工作者社交空间）时，于HIV快速检测无反应后获得同夜口服PrEP。随访安排在4周后，随后在Checkpoint Zurich按季度进行。研究人员描述了参与者的HIV暴露、基线临床发现、同夜PrEP提供情况，以及参与者启动PrEP的意愿和随访照护就诊情况。结果：2022年1月至2023年12月，99名参与者入组项目；57名同意分享数据用于研究。参与者显示出明确的PrEP临床指征：77%（n=44）报告与偶发性伴不持续使用安全套，过去3个月性伴侣中位数为20。未发现需要推迟启动PrEP的基线临床发现。所有参与者均表示有意启动PrEP。在尚未在国外参加PrEP项目的参与者中，80%（95% CI：70%–87%，n=70）完成了至少一次随访。未发生已知的后续HIV血清转换。结论：以社区为基础的同夜PrEP提供在临床上是可行的，并在MSW和TSW中实现了较高的初始连接至机构随访照护。需要更长期随访和比较研究，以确定该模式是否改善PrEP照护的持续保留。
研究人员围绕男性和跨性别性工作者（male sex workers, MSW；transgender sex workers, TSW）中HIV预防与暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）可及性问题开展解读。MSW和TSW是HIV传播预防的关键人群，承担不成比例的新发感染负担，尤其男性间交易性行为者的HIV患病率和发病率高于更广泛男男性行为者（men who have sex with men, MSM）人群，TSW风险更高。尽管PrEP自2016年在欧洲可用，但MSW和TSW中直接使用数据稀缺，现有证据一致显示使用有限。个体、人际和结构层面的多重风险与脆弱性交织：高伴侣更换率、大性网络、权力不平等妨碍安全性行为协商、暴力和虐待暴露、心理困扰、物质使用、性工作污名与歧视、无家可归、缺乏医疗保险和移民背景等，均阻碍照护可及并增加HIV传播风险。PrEP需要定期医学监测和性传播感染（sexually transmitted infection, STI）检测，但许多MSW和TSW难以获得；缺乏保险、性健康中心地理隔离、门诊时间不匹配、PrEP药物和就诊费用高、迁移和流动性、不稳定居留身份、语言障碍、对当地卫生系统不熟悉等进一步阻碍启动和维持预防照护。在瑞士，强制私人保险、年度免赔额和额外共付使门诊照护大多自费，研究期间PrEP药物未获报销。SwissPrEPared项目初始参与者以社会经济优势MSM为主；2019年12月苏黎世州推出覆盖PrEP药物和相关照护的路径，MSW和TSW被列为优先人群，但头两年仅20人使用。Nightcafé是由Flora Dora运营的低门槛性工作者社会服务，Checkpoint Zurich与Flora Dora合作，在SwissPrEPared框架下开发社区同夜PrEP模式。由 Elena Heizmann 和 Benjamin Hampel 等开展的本研究，评估该干预的可行性、接受度、同夜PrEP临床适宜性及后续PrEP照护参与和保留。研究结论为：社区为基础的同夜PrEP提供在临床上是可行的，并在MSW和TSW中促成较高的初始连接至机构随访照护；需要更长期随访和比较研究以确定该模式是否改善PrEP照护的持续保留。其重要意义在于，该模式为可能难以通过传统诊所获得PrEP服务的人群提供了可操作路径，并表明在既有性工作社会服务中嵌入PrEP评估和提供具有可行性，但长期依从性和持续保留仍未确定。
关键技术方法（不超过250字）：研究为观察性纵向研究，嵌套于SwissPrEPared队列。数据收集时间为2022年1月1日至2023年12月31日，随访截至2024年4月30日；州费用覆盖项目数据为2019年12月1日至2023年12月31日。Nightcafé由Flora Dora运营，Checkpoint Zurich提供检测与咨询。纳入在Zurich工作、年龄≥16岁、无已知HIV感染且自我认同为性工作者者。使用SwissPrEPared标准化电子问卷，含PHQ-4（4项患者健康问卷）筛查焦虑和抑郁，并收集医疗史、性行为、物质使用和财务状况。检测包括HIV快速检测、HIV PCR、乙型肝炎、梅毒、衣原体、淋病、丙型肝炎及肝肾功能。随访为4周后及之后每季度。采用描述性统计和Wilson 95%置信区间（confidence interval, CI），使用R 4.5.2分析。样本队列来源包括SwissPrEPared队列、Checkpoint Zurich临床记录和Flora Dora Nightcafé。
研究结果：
PrEP提供和通过项目随访：2022年1月至2023年12月，106人在Nightcafé表示对PrEP感兴趣，其中99人（93%）符合条件并启动项目；5人被排除，包括4人HIV快速检测有反应和1人不符合性工作者标准，另有2人在PrEP咨询前离开。99名启动项目中54人（55%）此前从未使用PrEP。所有在基线纳入时接受PrEP信息者均表示有意使用PrEP。70人（71%）至少返回一次随访。29名未返回者中，11人已在其他国家参加PrEP项目，仅因短期在瑞士停留而来Nightcafé检查并获得PrEP。在未已在国外参加PrEP项目的参与者（n=88）中，70人（80%，95% CI：70%–87%）至少参加一次随访。18名未返回且未在国外参加PrEP项目者被电话联系，1人回复称现居瑞士境外且不从事性工作，其他17人未回复电话或信息。研究人员通过项目流程和临床记录得出，同夜PrEP项目实现了较高的初始随访连接。
研究人群：99名入组Nightcafé项目者中57人（58%）入组研究。研究参与者入组时年龄中位数32岁（IQR：25–39，范围：19–56）。队列包括42名男性性工作者（73%）、13名跨性别女性和非二元性工作者（23%，均出生时指定男性）、1名顺性别女性性工作者（2%），以及1名出生时指定男性但未认同上述三类者（2%）。多数参与者（56%，n=32）在瑞士居住不足1年。56%（n=32）来自拉丁美洲国家，主要为巴西和哥伦比亚；其余多来自南欧（12%）和东欧（9%）。35%（n=20）报告入组时收入困难。所有研究参与者均计划在首次咨询后启动PrEP。54%（n=31）报告此前从未使用PrEP。58%（n=33）报告咨询前2周有无安全套肛交或阴道性交。过去3个月性伴侣中位数20（IQR：8–51，范围：0–400）。77%（n=44）报告与偶发性伴不持续使用安全套。2人（4%）此前从未接受HIV检测。13人（23%）曾使用HIV暴露后预防（post-exposure prophylaxis, PEP）。多数（n=35，61%）报告至少一次STI检测阳性。PHQ-4评分显示，14%筛查为中度至重度心理困扰，其中9%中度、5%重度；另有46%报告轻度困扰。61%（n=35）在过去3个月使用至少一种除酒精外的精神活性物质，60%（n=34）在性情境中使用至少一种除酒精外药物。2人（4%）报告静脉用药，16%（n=9）报告担心自身物质使用。研究人员通过标准化问卷和临床资料描述了该人群具有显著HIV预防需求和多重脆弱性。
同夜PrEP提供的安全性：入组时4例HIV检测有反应。所有筛查有反应者均被排除项目并转介至Checkpoint Zurich进行确认检测和HIV照护连接。截至2024年4月30日行政删失日期，无入组参与者出现HIV检测有反应。无参与者存在活动性乙型肝炎感染。1名参与者初始估算肌酐清除率略低于60 mL/min/1.73 m
2，1周后重复检测确认肾功能正常。研究人员通过基线和重复实验室检测得出，同夜PrEP提供在本队列中临床可行且未发现需永久停药基线发现。
STI检测和治疗：基线时10名参与者（18%）淋病检测阳性，4名（7%）衣原体检测阳性。基线检测未发现梅毒或丙型肝炎病例。所有STI阳性参与者均到Checkpoint Zurich接受免费治疗。研究人员通过基线STI检测和随访治疗记录得出，该项目同时促进了STI诊断和治疗 engagement。
Nightcafé之前和期间符合州PrEP费用覆盖项目的性工作者咨询：州费用覆盖路径面向经济困难者，包括性工作者，自2019年12月起覆盖PrEP药物和监测费用。在SwissPrEPared队列中，性工作者通过该路径获得支持的咨询数量在研究期前后变化。2019年和2020年各记录1次咨询；2021年25次咨询（18人）；2022年137次咨询（76人）；2023年89次咨询（60人）。2019–2021年，即Nightcafé之前，共记录27次咨询、涉及20人；2022–2023年，即Nightcafé期间，共记录226次咨询、涉及109人。研究人员通过项目前后咨询计数比较得出，财务支持本身不足以触达该人群，服务提供的地点和方式同样重要，但该前后比较不能确立Nightcafé的因果效应。
讨论部分总结：研究人员指出，Nightcafé项目表明PrEP评估和提供可整合进入既有低门槛性工作社会服务。项目触达了具有显著HIV预防需求者：多数报告与偶发性伴不持续使用安全套，性伴侣中位数20，61%报告既往STI。所有完成PrEP咨询者均表达使用意图。在88名未已在国外接受PrEP照护的项目参与者中，70人至少随访一次，初始连接至照护比例为80%（95% CI：70%–87%）。观察随访期内无入组参与者后续诊断HIV，且无基线实验室发现需永久停用PrEP。研究人员认为，同夜PrEP提供在社区环境中操作可行，即使确认性和安全性实验室结果尚未返回；4例HIV快速检测有反应者未启动项目，说明保留快速HIV检测和转诊路径重要。1例初始估算肌酐清除率降低者在1周后复测正常，无活动性乙型肝炎感染，这些发现对该队列临床适宜性具有安慰意义，但研究并非为广泛确立同夜PrEP安全性而设计或具有足够把握度。至少一次随访比例令人鼓舞，尤其考虑到结构障碍：多数研究参与者为移民，超过一半在瑞士居住不足1年，超过三分之一报告财务困难，物质使用和心理困扰症状常见。参与者返回不仅为PrEP续药，也为STI治疗，表明项目成功建立了超越HIV预防的更广泛医疗参与。但该结果应解释为初始随访连接，而非持续保留证据。Nightcafé模式若干特征可能支持参与：在苏黎世红灯区既有社会服务中、晚间免预约时段提供，结合社会工作者、同伴外展工作者和社区主导性健康服务；参与者可在同一访问中获得咨询、HIV快速检测、PrEP药物和随访指导，无需先经过单独转诊路径；药物、实验室检测和STI治疗无直接费用，社会工作者提供问卷、翻译和结果沟通等实际帮助。州PrEP费用覆盖路径使用增加提供了服务触达改善的背景证据：该路径自2019年12月起覆盖性工作者PrEP药物和监测全部费用，但最初触达极少；Nightcafé之前2019–2021年27次咨询涉及20人，而2022–2023年226次咨询涉及109人。研究人员强调局限：样本小且仅来自苏黎世，可能不代表瑞士或欧洲更广泛MSW和TSW人群；仅58%的Nightcafé参与者入组SwissPrEPared研究；保留可在项目层面用出勤记录计算，但详细基线数据仅57名研究参与者，无法按脆弱亚组分层保留或描述失访者；拒绝研究入组者可能与同意者系统不同，存在选择偏倚；前后比较不能确立因果，增加也可能反映同期PrEP意识、可及性、可接受性增长、SwissPrEPared更广泛外展和州费用覆盖路径熟悉度增加；语言障碍和文化差异可能影响问卷回答；物质使用和性行为等敏感主题自报数据可能存在报告偏倚；观察期不允许评估长期PrEP依从性或持续使用。尽管如此，Nightcafé是少数专门针对MSW和TSW提供PrEP的欧洲干预之一，其贡献在于报告了嵌入既有性工作社会服务的同夜PrEP提供，而非将MSW和TSW转介至外部临床服务，并表明可通过性工作社会服务与专科性健康提供者合作交付PrEP，该模式对难以常规诊所获得PrEP者具有前景，并可促进初始连接至持续照护。研究人员还强调结构性决定因素：56%参与者来自拉丁美洲、56%在瑞士居住不足1年、35%报告财务困难，说明移民身份、社会经济不稳定、性别认同和性工作参与交织产生复合照护障碍；移民身份正规化、独立于法律身份的健康覆盖和性工作政策框架仍是HIV风险和PrEP可及性的关键决定因素。鉴于该人群在欧洲频繁流动，跨境协调或可携带PrEP健康记录等创新国际解决方案应优先考虑，以确保护照连续性。未来研究应评估实际同夜启动、参与者报告可接受性、预定间隔PrEP持续性和依从性、停药或转移原因、项目成本及其他环境实施。社区为基础的同夜PrEP提供应被视为更广泛响应的一部分，同时处理财务不安全、迁移相关障碍、污名和流动性性工作者人群照护连续性问题。
研究结论翻译：以社区为基础的同夜PrEP提供在临床上是可行的，并在MSW和TSW中实现了较高的初始连接至机构随访照护。需要更长期随访和比较研究，以确定该模式是否改善PrEP照护的持续保留。
