日本初级诊疗真实世界中高血压专科医师治疗与血压<130/80 mmHg达标的相关性：J-DOME研究

《Hypertension Research》：Association of hypertension specialist treatment with blood pressure control in Japanese primary care: The J-DOME study

　　

尽管高血压（hypertension）是心血管并发症的主要驱动因素，但初级诊疗中的真实世界血压（blood pressure, BP）控制以及高血压专科医师（hypertension specialist）的作用仍未完全明确。研究人员利用日本医学会临床医学数据库（Japan Medical Association Database of Clinical Medicine, J-DOME）这一全国性初级诊疗注册登记，评估BP控制及相关因素。该横断面研究纳入2024年注册的高血压患者，并按是否由日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension）认证的专科医师治疗进行分组。多变量logistic回归分析识别与诊室BP<130/80 mmHg达标相关的因素。在2663例患者中（女性43.6%；平均年龄71.4岁），545例由高血压专科医师治疗。平均BP为134.4/74.8 mmHg，平均降压药数量为1.6种。专科医师治疗组与非专科医师治疗组的收缩压相似（135.1 vs. 134.2 mmHg；p=0.28），而舒张压（76.1 vs. 74.5 mmHg；p=0.0060）和药物数量（1.9 vs. 1.6；p<0.0001）在专科医师治疗组更高。专科医师治疗组的目标BP达标率更低（30.8% vs. 37.3%；p=0.0058），但在年龄<75岁患者中未观察到该差异（33.2% vs. 35.4%；p=0.55）。多变量校正模型显示，糖尿病（diabetes mellitus）（比值比[odds ratio, OR]，1.32；95%置信区间[confidence interval, CI]，1.08–1.61）和更多药物数量（每增加一种药物的OR，1.12；95% CI，1.04–1.22）与更高目标达标率相关，而超重（overweight）（OR，0.70；95% CI，0.58–0.85）、肥胖（obesity）（OR，0.57；95% CI，0.42–0.77）和专科医师治疗（OR，0.77；95% CI，0.61–0.96）与更低达标率相关。日本初级诊疗中诊室BP控制仍不理想。专科医师治疗患者尽管用药更多但达标率更低，可能反映难控制高血压集中于专科诊疗。有必要继续努力改善高血压管理，尤其是肥胖患者。

研究背景与问题：高血压（hypertension）是心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的重要可干预危险因素，充分血压（blood pressure, BP）控制是降低风险的核心。近十年随机试验支持强化降压的心血管获益，美国心脏协会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology, AHA/ACC）2025指南、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）2024指南以及日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension, JSH）2025指南均强调更低治疗目标，JSH 2025将治疗目标设为<130/80 mmHg，因此BP<130/80 mmHg成为当代高血压管理的常用基准。然而，真实世界BP控制在全球和日本均不理想，日本基于健康体检的研究显示治疗患者BP<130/80 mmHg达标有限。尽管已有按专科状态评估达标的研究，但采用统一<130/80 mmHg指标、尤其比较高血压专科医师与非专科医师的当代证据仍有限。J-DOME是由日本医学会（Japan Medical Association, JMA）管理的全国性生活方式相关疾病临床注册，既往糖尿病研究提示，糖尿病专科医师治疗患者尽管更频繁实施糖尿病相关诊疗流程，但HbA_1c更高，提示专科医师可能管理更复杂、需要密切监测和专门照护的患者。然而，当代BP目标下按高血压专科医师状态划分的BP控制尚未被描述。因此，研究人员利用2024财年J-DOME数据，评估由高血压专科医师与非专科医师治疗的高血压患者诊室血压（office BP）控制情况。

研究人员开展了基于J-DOME注册的横断面分析，纳入2024财年注册的高血压患者，按是否由JSH认证高血压专科医师治疗分组，主要评价诊室BP<130/80 mmHg达标情况。研究显示，总体达标率有限，专科医师治疗组用药更多但总体达标率更低，而年龄<75岁或采用年龄特异性目标时差异不显著；糖尿病和更多药物与更高达标相关，超重、肥胖和专科治疗与更低达标相关。该研究的重要意义在于提供了日本初级诊疗在向更严格BP目标过渡期的全国真实世界证据，提示BP控制仍存在实施差距，尤其肥胖患者需要持续管理。

关键技术方法概括：研究基于J-DOME全国初级诊疗注册，样本为2024财年（2024年4月至2025年5月）注册的高血压患者，来自80家机构，最终纳入2663例，按高血压专科医师状态分组。采用横断面设计。连续变量比较用Welch t检验，分类变量用卡方检验，多重比较用Bonferroni校正。以诊室BP<130/80 mmHg达标为主要结局，行多变量logistic回归；协变量包括年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）类别、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、糖尿病、血脂异常、CVD史、吸烟、饮酒、降压药数量和专科状态。缺失协变量用链式方程多重插补（mice包v3.14.0）生成20个插补数据集，按Rubin规则合并。并行按专科状态分层分析；统计用R 4.1.3。

研究人群与基线特征：共2663例高血压患者，来自80家机构，每机构中位14例；43.6%为女性，平均年龄71.4岁。专科组545例，非专科组2118例。专科组年龄更高（73.3 vs. 70.9岁，p<0.0001），女性更多（49.9% vs. 42.0%，p=0.0010），BMI更低（24.5 vs. 24.9 kg/m²，p=0.036）。专科组估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）更低（59.9 vs. 64.4 mL/min/1.73 m²，p<0.0001），CKD更常见（55.6% vs. 48.0%，p=0.0019），糖尿病更少见（40.9% vs. 79.5%，p<0.0001）。总体平均BP为134.4/74.8 mmHg，平均降压药1.6种。收缩压组间相似（135.1 vs. 134.2 mmHg，p=0.28），舒张压专科组更高（76.1 vs. 74.5 mmHg，p=0.0060），药物数量专科组更多（1.9 vs. 1.6，p<0.0001）。

按高血压专科医师状态划分的降压药使用：降压药数量分布显著不同。专科组接受0或1种降压药的比例低于非专科组（32.7% vs. 48.4%；校正p<0.0001），接受2种及以上降压药的比例更高（67.3% vs. 51.6%；校正p<0.0001）。专科组无药8.8%，非专科组13.0%；1种药分别为23.9%和35.4%；3种药分别为19.4%和11.0%；4种及以上分别为7.2%和2.8%。

指南推荐血压目标达标情况：总体BP<130/80 mmHg达标958例，占36.0%。专科组达标率低于非专科组（30.8% vs. 37.3%，p=0.0058）。年龄分层显示，<75岁患者两组无差异（33.2% vs. 35.4%，p=0.55）；≥75岁患者专科组更低（28.8% vs. 39.8%，p=0.00090）。≥75岁患者BP<140/90 mmHg达标率分别为54.8%和63.3%（p=0.012）。应用年龄特异性目标（<75岁为<130/80 mmHg，≥75岁为<140/90 mmHg）时，专科组达标率44.8%，非专科组47.4%，无显著差异（p=0.30）。

总体人群中与目标血压达标相关的因素：多变量校正logistic回归显示，糖尿病与更高达标率相关（OR，1.32；95% CI，1.08–1.61），更多降压药与更高达标率相关（每增加一种OR，1.12；95% CI，1.04–1.22）。相反，超重（OR，0.70；95% CI，0.58–0.85）、肥胖（OR，0.57；95% CI，0.42–0.77）和专科治疗（OR，0.77；95% CI，0.61–0.96）与更低达标率相关。

按高血压专科医师状态分层的分析：专科组中，女性（OR，0.58；95% CI，0.39–0.86）和超重（OR，0.53；95% CI，0.34–0.82）与更低达标率独立相关，CKD与更高达标率相关（OR，1.66；95% CI，1.08–2.55）。非专科组中，超重（OR，0.75；95% CI，0.60–0.93）和肥胖（OR，0.55；95% CI，0.40–0.77）与更低达标率相关，而糖尿病（OR，1.47；95% CI，1.16–1.86）、CVD史（OR，1.29；95% CI，1.01–1.64）和更多药物（每增加一种OR，1.16；95% CI，1.06–1.28）与更高达标率相关。

讨论部分总结：研究人员识别了日本初级诊疗当代真实世界BP控制的若干特征。第一，BP<130/80 mmHg达标仅36.0%，显示常规临床实践存在实施差距；既往J-DOME神奈川高血压研究2021显示达标30.4%，日本体检研究显示30.7%，本研究略高，但仍有约三分之二患者未达标。由于数据收集于JSH 2025发布前，治疗决策一般遵循JSH 2019，故可作为未来实施更严格BP目标的基线。第二，专科组用药更多但总体达标率更低，不应解释为专科医师照护质量低，而可能反映更高临床复杂性，包括难控制高血压、多病共存或转诊患者需要更专门管理；该差异在<75岁或采用JSH 2019年龄特异性目标时未观察到。第三，糖尿病患者更易达标，可能因JSH 2019已推荐糖尿病患者BP<130/80 mmHg。第四，超重/肥胖与更低达标率相关，尤其在非专科组；肥胖通过交感激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、钠潴留、胰岛素抵抗和盐敏感性增加等机制促成高血压，提示仅药物治疗可能不足，需系统生活方式干预、体重管理、饮食咨询、减盐以及肥胖相关疾病如睡眠呼吸暂停评估。局限性包括：横断面设计不能因果推断；J-DOME自愿参与，代表性有限；合并症模式受注册历史影响；主要使用诊室BP；数据早于JSH 2025；CVD史由医师报告且未经独立裁定；缺少药物剂量、依从性、继发性高血压、难治性高血压、衰弱、直立症状和个体化BP目标信息。

研究结论（翻译）：总之，这项全国性J-DOME分析显示，日本初级诊疗机构中BP<130/80 mmHg达标率仍不理想。接受高血压专科医师治疗的患者处方了更多降压药。然而，在总体人群中其BP目标<130/80 mmHg达标率更低，而在年龄<75岁患者中或采用基于JSH 2019指南的年龄特异性BP目标时，未观察到该差异。这些发现提示，实施更严格BP目标可能揭示BP控制中的残余差距，但在解释按高血压专科医师状态划分的差异时，应考虑年龄分布和临床复杂性。有必要继续努力改善高血压管理，包括药物优化和针对超重/肥胖的生活方式干预。