SPECT/CT肌骨显像引导肉毒素注射精准治疗颈肌张力障碍：疗效验证、责任肌定位及其SUVmax定量意义

《Annals of Nuclear Medicine》：Application of SPECT/CT muscle imaging in determining the involved muscles in cervical dystonia

为解决颈肌张力障碍（CD）肉毒素A（BoNT-A）注射治疗中靶肌肉选择不精准、疗效差异大的问题，本研究探讨了单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）肌骨显像引导注射的疗效。结果表明，SPECT/CT引导可显著改善运动症状、延长重复注射间隔，并能精准识别责任肌肉，其SUVmax值可作为评估症状严重程度的客观指标，为CD的诊断与治疗提供了新工具。

　　

想象一下，你的脖子不听使唤，不由自主地歪向一侧，或者持续颤抖，这种不受控制的肌肉收缩和异常姿势，就是颈肌张力障碍（Cervical Dystonia， CD）患者的日常。它不仅影响外观，更带来疼痛、功能障碍和生活质量的严重下降。目前，局部注射A型肉毒毒素（Botulinum Toxin A， BoNT-A）是治疗CD的一线方法，其原理是阻断神经肌肉接头的信号传递，使过度活跃的肌肉暂时“放松”。然而，治疗效果却常常因人而异，一个核心难题在于：颈部肌肉层次复杂、功能交错，医生仅凭肉眼观察和手法触摸（临床评估），很难精准定位出究竟是哪几块肌肉在“捣乱”——这些肌肉被称为“责任肌”。注射不准，如同“脱靶的子弹”，不仅效果打折扣，还可能误伤正常肌肉，导致不必要的副作用。

为了更精准地“锁定”目标，医学界尝试了各种引导技术。肌电图（Electromyography， EMG）可以探测肌肉的电活动，但有创伤风险且难以探测深部肌肉；超声（Ultrasound， US）能看清解剖结构，但无法反映肌肉的代谢状态；正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（Positron Emission Tomography/Computed Tomography， PET/CT）虽能同时提供结构和功能信息，但费用昂贵，难以普及。那么，有没有一种更折中、更实用的影像技术，既能清晰显示肌肉形态，又能揭示其异常代谢的活跃程度，从而像“GPS导航”一样引导肉毒素精准注射呢？本研究将目光投向了单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（Single Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography， SPECT/CT）。

SPECT/CT是一种核医学影像技术，它结合了显示解剖结构的CT和显示功能代谢的SPECT。研究者使用一种叫做^99m锝-甲氧基异丁基异腈（^99mTc-MIBI）的显像剂。当肌肉异常收缩时，局部耗氧和耗能增加，血流和线粒体功能会代偿性增强，从而摄取更多的^99mTc-MIBI。这样，在SPECT/CT融合图像上，异常活跃的责任肌就会像“黑夜中的灯塔”一样显影。此外，类似于PET/CT中的最大标准化摄取值（Maximum Standardized Uptake Value， SUV_max），SPECT/CT也可获得半定量的SUV_max值，理论上能客观衡量肌肉异常的严重程度。然而，关于SPECT/CT引导BoNT-A治疗CD的大样本研究及其SUV_max的定量意义，此前证据尚不充分。

为此，研究团队开展了一项研究，成果发表在《Annals of Nuclear Medicine》上。他们旨在系统评估SPECT/CT肌骨显像引导BoNT-A注射治疗CD的疗效，探究其在识别责任肌肉方面的能力，并首次深入分析SPECT/CT所得到的SUV_max指数的定量价值，以期为实现CD的个体化、精准化治疗提供更可靠的影像学依据。

为开展本研究，研究人员采用了几个关键技术方法。研究前瞻性纳入了102名原发性CD患者，并将其分为两组：SPECT/CT组（79人）和对照组（23人）。所有患者均接受EMG引导的BoNT-A注射，但SPECT/CT组的靶肌肉选择综合了SPECT/CT显像与临床评估，而对照组仅基于临床评估。疗效使用Tsui量表和TWSTRS（Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale）量表第一部分在基线及治疗后多个时间点进行评估。在SPECT/CT组，患者静脉注射^99mTc-MIBI后，使用西门子Symbia Intevo Bold SPECT/CT系统进行颈肩部断层融合显像。由不知晓患者临床症状的核医学科医师判读图像，将SPECT上显示^99mTc-MIBI高摄取的区域与CT图像上特定的颈部肌肉解剖位置对应，从而判定责任肌。研究还利用X-SPECT定量软件，在51名患者中计算了颈部肌群的整体SUV_max和各责任肌肉的平均SUV_max，并分析了它们与运动症状评分的相关性。

SPECT/CT引导BoNT-A注射治疗CD的疗效

研究结果显示，无论是SPECT/CT组还是对照组，患者在BoNT-A注射后运动症状均得到显著改善，效果可持续24周。但重要的是，SPECT/CT组在Tsui量表和TWSTRS量表的改善率上均显著高于对照组。此外，SPECT/CT组患者需要再次注射BoNT-A的平均间隔时间也显著长于对照组。这表明，SPECT/CT引导提高了治疗效率，延长了疗效维持时间。

SPECT/CT肌骨显像在CD中的诊断价值

通过对79名CD患者的SPECT/CT图像分析，研究明确了颈部责任肌肉的分布图谱。结果显示，责任肌出现频率较高的肌肉包括：头夹肌（Splenius Capitis， SPCa）、肩胛提肌（Levator Scapulae， Lev）、颈夹肌（Splenius Cervicis， SPCe）、头半棘肌（Semispinalis Capitis， SmCa）、下斜肌（Obliquus Capitis Inferior， OCI）和颈半棘肌（Semispinalis Cervicis， SSc）。一个有趣的发现是，传统上被认为是主要靶点的胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid， SCM）在本研究中的累及频率为50.63%，并非最高的。这挑战了传统认知，研究者用“COL-CAP”（颈-头）概念进行了解释：SCM主要控制头相对于颈部的姿势（Caput），而临床上更常见的“颈型”（Collum）异常可能更多由其他深层肌群导致。

研究还发现，一些以往因位置深、靠近血管神经而很少被评估或注射的深层肌肉，如OCI、头长肌（Longus Capitis， LC）、颈长肌（Longus Colli， Lc）和颈最长肌（Longissimus Cervicis， LGc），在SPECT/CT下显示出不可忽视的累及频率。这表明，过去对这些深层肌肉的忽视，可能是部分患者治疗效果不佳的原因之一。

此外，通过分析头颈偏斜方向与责任肌侧别的关系，研究发现CD患者的头颈偏斜主要受同侧的SPCa、SPCe、Lev、OCI、LGc以及对侧的SCM共同影响。其中，同侧肌肉多为自发性肌张力障碍的“责任肌”，而对侧的SCM可能扮演了因被动牵张而产生的“拮抗肌”角色。研究未发现伴有震颤与不伴震颤的CD患者在责任肌分布上有显著差异，提示震颤可能更多源于中枢神经系统的病变，而非外周肌肉分布不同所致。

SUV_max指数在SPECT/CT肌骨显像中的定量意义

本研究首次在CD中系统分析了SPECT/CT的SUV_max值。在51名患者中，研究发现颈部肌群的整体SUV_max值以及责任肌肉的平均SUV_max值，均与Tsui量表和TWSTRS量表的评分呈显著正相关。这意味着，SPECT/CT测得的SUV_max值可以作为一个客观、定量的指标，来反映CD运动症状的严重程度。其中，责任肌肉的平均SUV_max值比整体SUV_max值与症状的相关性更强，可能更能精准反映病情。研究者推测，未来SUV_max值或可用于指导BoNT-A的注射剂量决策，即对SUV_max值更高的肌肉，给予适当增加的药量，可能获得更好的疗效。

研究结论与意义

本研究得出结论：应用SPECT/CT肌骨显像引导BoNT-A注射治疗CD，能够更有效地改善患者的运动症状，延长治疗间隔。该技术能精准识别出导致异常姿势的责任肌肉，特别是揭示了传统方法易忽略的深层肌肉的重要角色，并绘制了详细的CD责任肌分布图谱。更重要的是，本研究首次证实SPECT/CT所获得的SUV_max值与症状严重程度显著相关，为CD的病情评估提供了首个基于SPECT/CT的客观定量指标。

这项研究的意义在于，它将一种相对普及的核医学影像技术SPECT/CT的创新性应用于一种常见的运动障碍疾病，为CD的精准医疗提供了切实可行的解决方案。尽管SPECT/CT存在成本问题，但对于临床表现复杂、传统治疗反应不佳的难治性CD患者，其提高注射精度、延长疗效、减少总治疗次数的优势，可能具有可观的成本效益。研究结果不仅挑战了关于CD主要责任肌肉的传统观点，深化了对疾病病理生理机制的理解，也为未来实现基于影像定量数据的个体化BoNT-A治疗方案奠定了坚实基础。SPECT/CT肌骨显像有望成为诊断和治疗颈肌张力障碍的一个有力工具。