《Journal of Gastroenterology》：Identification of the distal end of the palisade vessels under sedation: a multicenter prospective study in Japan
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本刊推荐：为解决DEPV（栅栏血管远端）作为GEJ（胃食管结合部）解剖标志在镇静状态下可视化的证据空白，日本多中心团队开展了一项大规模前瞻性队列研究，评估了三种内镜视角下的DEPV识别率。研究发现，进镜时的前向视角识别率最高（77.0%），而深度镇静是其可视化的不利因素。此研究为标准化评估GEJ提供了关键循证依据，支持在需要精确定位时优先使用插入视角并避免深度镇静。
胃食管结合部(Gastroesophageal junction, GEJ)是消化道里的一个重要“交通枢纽”，其位置的准确定义，对于诊断巴雷特食管、早期食管癌等疾病至关重要。在胃镜下，医生们通常依靠某些解剖标志来定位这个“枢纽”。近年来，栅栏血管的远端(Distal End of Palisade Vessels, DEPV)凭借其解剖位置的稳定性，被认为比传统的胃皱襞近端(Proximal End of Gastric Folds, PEGF)是更可靠的GEJ内镜下标志。然而，一个临床实践中的普遍做法，却给这个“黄金标准”带来了挑战：镇静。为了提升患者舒适度，越来越多的胃肠镜检查在镇静下进行。但镇静，尤其是深度镇静，可能会影响患者配合深呼吸，进而可能模糊DEPV的显现。那么，在镇静已经成为常规操作的今天，DEPV还能被清晰地看到吗？哪种观察视角最好？哪些因素会影响它的识别？为了回答这些悬而未决的临床问题，来自日本15家机构的学者们联手，开展了一项迄今为止最大规模的多中心前瞻性研究，其结果发表在了《Journal of Gastroenterology》上，为我们揭晓了答案。
为了系统评估镇静状态下DEPV的可视化情况，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，研究设计为多中心前瞻性队列研究，共纳入了638名在日本15家机构接受镇静状态下上消化道内镜检查的患者，确保了样本的代表性。其次，研究制定了标准化的内镜观察流程，即对所有患者在镇静下按顺序进行三种视角的GEJ实时观察：进镜时的前向视角、反转视角以及退镜时的前向视角。第三，研究团队引入并应用了一个新颖的、预先定义的DEPV视觉评分系统，用于半定量评估DEPV的可见范围，并将评分≥2分定义为“成功识别”，从而统一了评估标准。最后，研究运用了多变量逻辑回归模型，以分析影响DEPV识别失败以及DEPV与PEGF不一致的相关因素，确保了结论的统计稳健性。
研究结果
基线特征
研究最终纳入了638名患者进行分析，中位年龄为68岁，患者接受了不同深度的镇静（最小镇静38人，意识镇静303人，深度镇静297人），并由经验丰富的内镜医师（占97.3%）进行操作。
三种内镜视角下的DEPV识别率与DEPV评分
在进镜时的前向视角下，DEPV的识别率最高，达到77.0%，显著高于反转视角（59.6%）和退镜时的前向视角（64.1%）。DEPV评分≥3分（即≥50%周径可见）的比例也呈现相同趋势。当联合使用全部三种视角进行观察时，整体的DEPV识别率可提升至85.3%，DEPV评分≥3分的比例达到61.8%。
不同镇静水平下的DEPV识别
DEPV的识别率随着镇静程度的加深而下降：最小镇静时为92.1%，意识镇静时为81.2%，深度镇静时降至70.7%。同样，DEPV评分≥3分的比例也随镇静加深而降低。研究还发现，深度镇静下GEJ完全扩张的比例（64.0%）显著低于意识镇静（81.2%）。当结合三种视角观察时，最小镇静组的识别率可达100%。
与DEPV识别失败相关的因素
多变量分析显示，深度镇静（比值比[Odds Ratio, OR]为3.83）、反流性食管炎（包括最小病变、LA分级A级和B/C级，OR范围为2.24至16.37）以及GEJ不完全扩张（OR为8.87）是DEPV识别失败的独立危险因素。而膈疝(Hiatus Hernia)则是一个保护性因素（OR为0.52），意味着有膈疝的患者反而更容易识别DEPV。
PEGF与DEPV的一致性率及不一致的相关因素
在成功识别出DEPV和PEGF的447名患者中，二者位置一致的比例为72.0%。在位置不一致的病例中，PEGF位于DEPV远端的情况（23.7%）多于近端（4.3%）。多变量分析表明，使用超细内镜、存在膈疝以及胃萎缩（无论是闭合型还是开放型）是导致PEGF与DEPV位置不一致的独立危险因素。在仅使用标准内镜的患者亚组中，同时无膈疝和无胃萎缩的患者，两者一致率最高（85.1%）；而同时存在膈疝和开放型胃萎缩的患者，一致率最低（48.4%）。
研究结论与意义
这项大规模多中心前瞻性研究为镇静状态下GEJ的标准化评估提供了关键证据。其主要结论是：在镇静内镜检查中，识别DEPV作为GEJ标志是可行的，但需采用最优策略。进镜时的前向视角是识别DEPV最有效的单一视角，应作为标准方法优先采用，而反转和退镜视角可作为补充。深度镇静会显著降低DEPV的识别率，因此在需要精确定位GEJ时应尽量避免。此外，反流性食管炎和GEJ不完全扩张也是阻碍DEPV识别的重要因素，而膈疝反而有利于其显现。
研究还揭示了传统标志PEGF的局限性。PEGF与DEPV的一致性并不完美（72.0%），尤其在胃萎缩和膈疝存在时，两者不一致的风险显著增加。这表明PEGF并非稳定可靠的GEJ标志，尤其是在这些常见临床情况下，更突显了DEPV作为解剖固定标志的优越性。
这项研究的发现具有重要的临床指导意义。它建议内镜医师在镇静检查中，应尽早于进镜时寻找DEPV，并考虑调整镇静方案以优化可视化条件。研究结果支持将DEPV作为常规GEJ评估的实用标志，并为其在镇静状态下的应用提供了坚实的循证基础，有助于推动胃食管结合部疾病诊断的标准化和精准化。
