综述：拉丁美洲口腔癌筛查卫生政策：基于倡议、实施与结果的范围综述证据

《Journal of Cancer Policy》：Health Policies for Oral Cancer Screening in Latin America: Evidence from a Scoping Review of Initiatives, Implementation and Outcomes

　　

目的：为了映射并批判性评估拉丁美洲口腔癌筛查政策的现有证据，重点关注政策倡议、其实施及报告的结果。方法：研究人员按照PRISMA-ScR指南进行了一项范围综述。在PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、LILACS以及官方卫生部文件中进行了检索，这些文件涉及整合到国家口腔卫生政策（NOHP）中的口腔癌筛查活动。通过描述性分析和可视化映射工具对定量和定性数据进行了综合。结果：来自阿根廷、巴西、智利、古巴、萨尔瓦多和巴拉圭的证据符合纳入标准，揭示了筛查倡议的范围和组织存在显著异质性。没有拉丁美洲国家实施了专门的独立口腔癌筛查政策。相反，倡议被纳入更广泛的NOHP中，主要通过视觉口腔检查（visual oral examination, VOE）来检测潜在恶性疾病（oral potentially malignant disorders, OPMD）和口腔癌。巴西和智利展示了最全面的框架，整合了预防、专业培训和监测，而其他国家则表现出碎片化或有限的方法。基础设施、政策连续性和数据报告方面的持续差异阻碍了对项目有效性的评估。结论：本综述揭示了拉丁美洲基于证据的口腔癌筛查项目实施的关键差距，强调了需要可持续的政策框架以促进公平可及。

**1. Introduction**
口腔癌是一个重大的全球性健康挑战，其发病率和死亡率均较高。在拉丁美洲，不同国家的口腔癌发病率差异显著，其中古巴、巴西和乌拉圭的发病率最高。这些差异受到社会、经济、政治和人口因素的影响，从而影响早期诊断、适当治疗和死亡率。减少口腔癌负担的主要策略是早期发现，这依赖于基于人群的筛查，以及时进行临床诊断。口腔癌筛查旨在通过常规临床检查识别无症状个体中的口腔潜在恶性疾病（OPMD）或早期口腔癌。国际癌症研究机构（IARC）近期验证了筛查项目和使用临床口腔检查的证据，指出针对高风险个体（如吸烟者和饮酒者）及社会经济弱势群体的筛查项目具有降低口腔癌发病率和提高生存率的潜力。在拉丁美洲，由于医疗保健可及性和基础设施方面的差异，实施稳健的口腔癌筛查卫生政策至关重要。这些政策不仅能增强早期发现和诊断，还能提高医疗保健提供者和公众的意识。然而，成功的政策实施常受到多重障碍的阻碍，同时也有特定的促进因素，如政治承诺、稳定的资金机制、与现有卫生项目的整合、经过培训的人力资源以及能够监测结果的监测和数据系统。理解这些促进因素与系统障碍的相互作用，对于设计可行、基于证据的口腔癌筛查框架至关重要，该框架应适应区域内各国的社会、文化和经济现实。本范围综述根据以下问题绘制现有证据，识别并综合拉丁美洲地区的口腔癌筛查卫生政策：1. 拉丁美洲国家是否有专门针对口腔癌筛查的已发表卫生政策？2. 正在实施哪些口腔癌筛查倡议？3. 是否有证据表明这些政策倡议的有效性？

**2. Methods**
**2.1. Protocol and registration**
本范围综述根据系统综述和Meta分析扩展报告规范——范围综述（PRISMA-ScR）进行，研究设计协议已在开放科学框架（OSF）注册。

**3. Eligibility criteria**
**3.1. Inclusion criteria**
纳入标准涵盖人口、背景和证据类型。人口包括政策制定者、医疗保健管理者、组织负责人、医疗保健专业人员、研究人员和公民等利益相关者的策略。背景包括世界卫生组织分类中33个拉丁美洲和加勒比国家。证据类型包括与口腔癌筛查相关的卫生政策或倡议的研究，如国家口腔卫生政策（NOHP）、临床实践指南、国家战略和行动计划等。研究人员对“口腔癌筛查倡议”进行了操作性定义：指政府认可的行动，明确涉及通过系统性或针对性视觉检查/检查进行二级预防，以及支持筛查交付的结构性机制（如正式转诊路径、一线提供者培训、协议或指南制定、公众运动等）。仅涉及一级预防（如烟草控制、HPV疫苗接种）或一般性口腔健康促进而未与早期发现关联的行动不被分类为筛查倡议。

**3.2. Information sources**
检索于2025年6月25日进行，并于2025年12月2日更新。检索数据库包括PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和LILACS。灰色文献检索了Google Scholar、泛美卫生组织、Latindex和巴西数字论文与学位论文图书馆（BDTD）。还进行了纳入手册检索以及各国卫生部网站的免费搜索，以查找NOHP内的筛查倡议。

**3.3. Search**
电子检索策略根据关键词进行调整，包括“口腔癌”、“筛查”或“筛查项目”或“早期发现”、“卫生政策”或“医疗政策”或“口腔卫生政策”等。在初步探索阶段评估了西班牙语描述符（如‘tamizaje’和‘cribado’），但其纳入并未显著增加额外合格记录的检索。

**3.4. Selection of source of evidence**
研究选择分两个阶段由两名独立评审员进行。第一阶段通过Rayyan?在线软件筛选标题和摘要。第二阶段，同一评审员对全文研究应用资格标准。如有分歧，咨询第三位作者。

**3.5. Data chart process**
数据制图过程遵循PRISMA-ScR指南。数据提取由一名独立评审员进行，随后由第二名评审员验证。提取信息录入预测试的制图表，包括：作者、出版年份、国家、研究设计、研究目标、NOHP特征、口腔癌预防项目存在性、报告的口腔癌筛查倡议、目标人群、政策干预及结果证据。

**3.6. Data items**
卫生政策被定义为政府和机构行动者为实现特定健康目标而采取的决策、策略和协调行动。政策倡议指旨在改善口腔癌预防或筛查的任何正式或非正式行动。政策实施是政策转化为具体行动和操作实践的过程。政策干预是直接指导实践的政策或倡议的特定组成部分，如系统性口腔检查、可疑病变转诊路径等。倡议影响指政策实施后观察到的变化，如早期发现率改善、死亡率降低等。口腔癌筛查被理解为对无症状个体进行系统性的视觉和触觉口腔检查，以识别OPMD或早期口腔癌。筛查可以是基于人群的或机会性的。

**3.7. Synthesis of results**
将各国报告的筛查倡议的分类数据转换为连续数据，以生成热图、地理图和雷达图。热图结合地理图展示了各国实施倡议的分布和范围。雷达图比较了不同国家口腔癌预防政策的各个维度，如培训、预防性检查、公众意识、合作伙伴关系等。图表在RStudio软件中生成。

**4. Results**
**4.1. Selection of evidence source**
通过数据库检索共识别1,110条记录，去重后筛查509项研究。全文阅读9篇文章，从数据库中纳入2项研究。灰色文献中识别465条记录，15个卫生部网站可访问，16份报告评估资格，从灰色文献中纳入3份报告。总计纳入5项研究。此外，从卫生部网站的自由检索中获取了5个国家的信息，这些国家在其NOHP中报告了口腔癌预防项目。

**4.2. Characteristics of evidence source**
纳入研究发表于2015至2024年，包括生态学、分析性、横断面研究和叙述性综述。巴西作者占主导地位（100%），反映该国在区域口腔卫生政策研究中的领先作用。所有出版物均为英文。两个纳入研究提供了NOHP实施后口腔癌死亡率的证据。

**4.3. Results of individual sources**
在15个拥有NOHP的国家中，仅5个在其框架内报告了口腔癌筛查倡议。阿根廷实施了国家口腔癌项目，重点培训卫生专业人员。巴西的NOHP包括预防性检查、主动病例发现（如家访和老年人疫苗接种活动）、转诊服务及病例监测。智利制定了口腔黏膜检查的技术指南，培训专业人员识别可疑病变，并加强远程医疗转诊路径。智利的NOHP设定了增加预防性口腔黏膜检查的目标。萨尔瓦多和巴拉圭主要关注培训卫生专业人员识别烟草使用者和口腔癌早期体征。两项巴西研究评估了NOHP内口腔癌项目的影响，结果相反：Cunha等人发现NOHP与口腔癌死亡率降低相关；而Costa等人报告NOHP未有效降低死亡率，突显卫生政策不平等。这两项研究是唯一直接评估NOHP实施相关死亡率结果的研究，其他任何国家均未检索到等效死亡率水平证据。

**4.4. Synthesis of results**
拉丁美洲地区没有统一的口腔癌筛查政策。所有筛查倡议均嵌入NOHP中，智利的远程医疗转诊路径同时整合了国家远程医疗计划和医院数字平台。独立的口腔癌筛查倡议包括专业培训、口腔预防性检查、主动病变搜索、阳性病例监测、技术指南制定、合作伙伴关系以及改善死亡率结果的策略。分析显示，巴西的倡议实施最全面，其次是智利、阿根廷和古巴，而萨尔瓦多和巴拉圭重点较窄。巴西在所有政策维度上表现出色，其他国家在特定领域有优势但缺乏综合方法。

**5. Discussion**
本范围综述揭示了拉丁美洲国家在口腔癌筛查政策实施、标准化和评估方面的显著差距。现有努力仍然碎片化且不一致，没有国家实施专门的独立口腔癌筛查政策。大多数筛查倡议嵌入更广泛的NOHP中，在范围、目标人群和操作重点上存在很大变异。例如，巴西和萨尔瓦多有更详细的倡议，包括主动病例发现和改善死亡率结果；而巴拉圭和智利的指南主要关注培训和技术方面。巴西、智利和古巴拥有最全面的筛查努力，古巴是拉丁美洲第一个实施结构化全国口腔癌筛查项目的国家（1984年口腔癌病例发现项目，OCCFP），通过机会性视觉口腔检查（VOE）针对15岁以上人群。Fernández Garrote等人（1995年）的证据显示，项目实^施后诊断阶段向早期阶段转移，这是迄今为止拉丁美洲组织化口腔癌筛查影响的最强人群指标之一。然而，古巴近期文献中筛查结果报告稀疏，缺乏当代数据限制了关于项目连续性和长期可持续性的结论。相比之下，巴西产生了更稳健的筛查有效性数据，VOE敏感性为100%，特异性为75%至90%，但这些努力并非全国项目的一部分，导致研究设计、目标人群和方法学不一致。智利通过结合预防性检查、专业指导和教育倡议展示了最全面的方法，可能提高公众参与度。与其他地区相比，拉丁美洲的口腔癌筛查方法在实施和政策整合方面落后于英国和亚洲部分国家。拉丁美洲国家在宫颈癌、结直肠癌和乳腺癌筛查政策方面取得了显著进展，但口腔癌筛查仍存在巨大空白。先前证据报告了检测中的障碍，包括政策应用不一致、基础设施不足和缺乏强制性病例报告。缺乏一致的数据限制了项目改进。本综述识别了几项局限性：专注于口腔癌筛查政策的研究很少；大多数检索到的研究旨在评估筛查测试而非卫生政策；并非所有国家都提供卫生部网站的开放获取。两项巴西研究关于死亡率结果的矛盾结果并非表明筛查效果的矛盾，而是反映了缺乏连贯的政策架构和机会性检测的异质性。巴西拥有能力中心（学术中心、组织化肿瘤网络），但缺乏系统级要素（如高风险个体识别、邀请与召回基础设施、转诊跟踪、诊断时间测量以及绩效指标的强制出版）。为了弥合差距，建议制定区域统一指南、加强数据收集和强制性报告系统、投资医疗提供者持续培训。政策制定者应制定明确指南并确保筛查项目可及，分配专项资金，强制报告结果，并与教育机构合作。需要四个最低可行条件：（i）标准化识别和注册高风险人群；（ii）邀请与召回基础设施；（iii）筛查登记册和链接信息系统；（iv）基于指标的绩效管理的持续质量保证机制。拉丁美洲目前处于口腔癌筛查的“政策前”阶段，即“政策中的筛查”而非“为筛查设计的政策”。未来进展取决于从修辞性纳入转向具体系统级条件。

**6. Conclusion**
尽管一些国家已将口腔癌倡议纳入更广泛的口腔卫生项目，但拉丁美洲地区没有专门的国家口腔癌筛查政策。碎片化的实施、对高风险人群的有限针对以及不一致的监测继续限制有效性。加强政策框架，包括标准化指南、强制性报告和公平可及，对于减轻区域负担至关重要。