公立医院中的严重可报告事件：发生率、患者特征、经济影响及住院时长

《Journal of Healthcare Quality Research》：Serious reportable events in a public hospital: Incidence, patient profile, economic impact and length of stay

　　

C.B. Soster|G.C. Fabrizzio|L.Z. Pasa|L.M. Oliveira|E. Lorenzini

巴西圣卡塔琳娜州弗洛里亚诺波利斯市，圣卡塔琳娜联邦大学护理研究生项目

摘要

背景

患者安全是全球性的优先事项，然而关于低收入和中等收入国家公立医院中严重可报告事件（SRE）的证据却十分有限。本研究旨在描述患者特征、报告的事件以及与巴西南部一家联邦医院内严重可报告事件通知相关的财务和住院时间影响。

方法

这项横断面研究使用了机构事件报告系统的数据，并结合了医疗记录和国家行政数据库。

结果

在73,977份报告中，有101份（0.14%）属于严重可报告事件（每1000个患者日发生0.02例）。大多数涉及50岁以上的男性患者，且需要重症监护。最常见的严重可报告事件是晚期压力性损伤（63.9%）和手术遗留物（19.6%）。与严重可报告事件相关的住院费用高出232%，住院时间延长了270%。

结论

严重可报告事件虽然罕见，但会带来巨大的资源和结果负担。这些发现支持利用严重可报告事件监测来制定患者安全策略，并指导资源有限的公共卫生系统的决策。

引言

严重可报告事件（SRE）是可预防的患者安全事件，会导致重大伤害，并表明医疗保健系统存在缺陷。1, 2, 3 2002年，美国国家质量论坛首次提出“严重可报告事件”这一概念，后来人们更常将其称为“零容忍事件”，以强调零容忍的态度。尽管这一术语在修辞上很有吸引力，但其定义的模糊性和道德含义对其在政策和临床环境中的一致性和实际应用提出了挑战。尽管如此，“零容忍事件”在巴西仍被广泛使用。5

将事件监测纳入机构治理对于识别系统性漏洞和制定预防策略至关重要。2 然而，在许多低收入和中等收入国家，报告不足、数据碎片化以及分析能力有限限制了安全数据在运营改进中的使用。尽管在高收入国家的研究中已经记录了严重可报告事件的临床和财务影响，但在资源受限的公共卫生系统中的实证证据仍然很少。6, 7, 8, 9

严重可报告事件的发生是不可接受的，因为它们本质上是可预防的；然而，这类事件仍然在发生。2024年，英国记录了392起严重可报告事件。9 2023年，美国报告了672例，10 而同年巴西记录了553起。11 此外，2018年在马萨诸塞州11家医院进行的一项回顾性队列研究发现，23.6%的住院患者至少经历了一次不良事件，其中1%属于可预防的严重可报告事件。12

巴西的公立医院在提供高复杂性护理方面发挥着核心作用，这使得它们成为评估患者安全的关键场所。然而，很少有研究探讨严重可报告事件的发生与患者特征及资源利用之间的关系。本研究旨在描述巴西南部一家联邦医院内患者特征、报告的事件以及与严重可报告事件通知相关的财务和住院时间影响。

章节摘录

研究设计

这项横断面研究分析了2013年至2023年间被归类为严重可报告事件的患者安全事件（PSI）报告。13 该研究遵循了流行病学观察性研究中的STROBE指南。14 数据来自Rede Sentinela，这是一个根据国际患者安全分类标准开发的专有机构电子报告系统。2 该系统收集有关患者的结构化数据。

结果

研究共包括73,977份患者安全事件报告，涉及36,010名患者。2013年至2023年间，每1000个患者日的严重可报告事件发生率为0.02例。在此期间，研究范围内的四家医院共发生了602,755次住院。在机构电子系统中记录的PSI报告中，有101份（0.14%）被归类为严重可报告事件，占所有不良事件（涉及患者的PSI）的0.45%。

表1展示了

讨论

本研究的结果基于对巴西南部最大公立医院综合体中所有患者安全事件通知的分析，揭示了严重可报告事件的发生和影响的相关发现。这些报告占该国总PSI通知的5.04%（n = 1,465,570），这对患者安全、医院管理和公共卫生政策具有重要意义。14

研究期间发现的严重可报告事件发生率为0.02

结论

本研究在一家大型巴西公立医院综合体中发现，每1000个患者日的严重可报告事件发生率为0.02例，导致住院费用和住院时间增加。最常报告的事件是晚期压力性损伤，主要影响接受手术的老年患者。护士负责了大多数严重可报告事件的报告。

研究结果强调了将严重可报告事件监测纳入机构管理的重要性

简要总结

本研究分析了巴西最大公立医院综合体中的“零容忍事件”，发现这些事件对患者结果、医院成本和住院时间有显著影响。研究结果突显了制定有针对性的安全策略和系统级改进的迫切需求。

作者贡献

Cecilia Biasibetti Soster：概念化、方法论、数据收集、初稿撰写、项目管理。Greici Capellari Fabrizzio：概念化、方法论、监督、审稿与编辑。Luca Zuchetto Pasa：数据验证、正式分析、初稿撰写。Lincoln Moura de Oliveira：概念化、审稿与编辑、批判性审查。Elisiane Lorenzini：概念化、监督、方法论指导、审稿与

伦理批准

本研究获得了Concei??o医院集团研究伦理委员会的批准（批准编号6,523,073）。由于使用了匿名化的二手数据，因此免除了知情同意的要求。

知情同意

Concei??o医院集团研究伦理委员会免除了参与研究的知情同意要求，因为该研究仅涉及对机构患者安全事件报告的二次分析，没有直接接触或干预患者，也没有可识别的个人信息。

资金声明

本研究得到了巴西国家科学技术发展委员会（CNPq）提供的博士奖学金和资金支持。

利益冲突

Cecilia Biasibetti Soster是数据收集所在机构的公共卫生护士；然而，机构在研究的开发或分析过程中没有进行任何干预。所有其他作者均声明没有潜在的利益冲突。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据来自Concei??o医院集团，但这些数据的可用性受到限制，因为它们是依据许可使用的，因此不对外公开。

致谢

作者感谢Concei??o医院集团提供数据支持，以及Vania Naomi Hirakata对统计分析的重要贡献。