老年患者髋部骨折接受头髓钉固定术后围手术期低钠血症与康复期间平衡功能下降风险的关系：一项回顾性队列研究

《Journal of Orthopaedic Science》：Perioperative hyponatremia and the risk of balance-function deterioration during rehabilitation after cephalomedullary nailing for hip fracture in older adults: A retrospective cohort study

　　

运动医学与成人重建外科科，南京医科大学南京鼓楼医院临床学院骨科外科，中国江苏省南京市210008

摘要

背景

髋部骨折手术后的平衡恢复对行动能力和预防跌倒至关重要，然而可改变的围手术期预测因素对康复效果不佳的影响仍不清楚。低钠血症在老年手术患者中较为常见，可能会影响神经肌肉功能，但尚不清楚它是否是导致平衡恢复不良的直接原因，还是早期围手术期风险标志。

方法

我们进行了一项回顾性队列研究，研究对象为65岁及以上接受股骨头髓内钉固定术并完成住院康复的成人（2019–2024年）。围手术期低钠血症定义为从术前48小时到术后第3天或康复转移期间血清钠水平<135 mmol/L。低钠血症负担通过135 mmol/L阈值下的面积（AUT135；mmol·h/L）来量化。主要结局是平衡恢复不足，预先定义为Berg平衡量表（BBS）评分从康复入院到出院时增加<11.5分（特定于髋部骨折的MCID）。次要结局包括BBS恢复率和Timed Up and Go（TUG）变化；超过MDC95的恶化情况以及康复期间的跌倒情况为探索性指标。使用稳定的逆概率处理权重和带稳健标准误差的加权回归来处理混杂因素；敏感性分析还纳入了基线康复功能和管理相关变量。

结果

在780名患者中，156名（20.0%）出现了围手术期低钠血症，297名（38.1%）存在平衡恢复不足。大多数低钠血症较轻（121/156，77.6%），且通常采用保守的钠管理措施。低钠血症与平衡恢复不足相关（调整后的OR 1.62，95% CI 1.17–2.25；q = 0.007），AUT135越高，关联程度越明显（每增加50 mmol/h，aOR 1.17，95% CI 1.08–1.27；q = 0.001）。低钠血症还与BBS改善速度减慢（每周减少1.3分，95% CI –2.1至–0.5；q = 0.013）和TUG改善幅度减小（增加1.4秒，95% CI 0.5–2.3；q = 0.007）相关。即使在进一步调整了入院时BBS/TUG和管理相关变量后，这种关联方向仍然一致。

结论

围手术期低钠血症和较大的时间加权钠缺乏与髋部骨折手术后的平衡恢复较差和功能改善缓慢独立相关，可能最好将其解释为更广泛脆弱性的早期风险分层信号。前瞻性研究应探讨结构化的钠监测和符合指南的管理是否能够改善康复结果。

引言

对于老年患者来说，髋部骨折手术后的住院康复对于解决高发的行动能力受限、跌倒和长期残疾问题至关重要。此类康复的重点是平衡恢复，这对安全行走和有效的出院计划至关重要。平衡训练已被证明可以显著改善身体功能，包括平衡、步态、下肢力量和日常生活活动[1,2]。康复计划通常采用多学科方法，包括物理治疗、职业治疗和其他支持服务，以满足这些患者的复杂需求[3,4]。早期活动和负重练习被强调，以预防肌肉萎缩等并发症并促进功能独立[5]。髋部骨折后常出现本体感觉缺陷，可以通过针对性康复得到改善[6]。由于平衡恢复依赖于注意力、姿势控制、肌肉表现和重复任务导向的练习参与，围手术期的生理紊乱可能会影响早期的康复效果[7,8]。

在可能影响平衡恢复的围手术期因素中，钠管理具有临床相关性，特别是在老年手术患者中，因为低钠血症的发病率较高，且对其术后结果有显著影响。低钠血症定义为血清钠水平低于135 mmol/L，是临床实践中最常见的电解质紊乱，与发病率和死亡率增加有关，尤其是在老年人和接受重大手术（如髋关节置换术和脊柱手术）的患者中[[9], [10], [11]]。在老年人中，即使是轻度低钠血症也与注意力缺陷、步态不稳定、骨骼肌质量减少和骨折有关，这些都与髋部骨折后的平衡导向康复密切相关[[12], [13], [14], [15]]。这种情况会损害认知和神经肌肉功能，导致平衡问题、跌倒风险增加和骨折[[16], [17], [18]]。尽管低钠血症普遍存在，但在围手术期对其的管理往往被忽视[10,19]。缺乏与功能康复终点相关的标准化“钠管理”目标进一步复杂化了手术患者的低钠血症管理[20]。最近的研究强调了需要更全面的监测和管理策略，因为即使是轻度的慢性低钠血症也可能导致严重的不良后果，包括认知障碍和死亡率增加[21,22]。血管加压素受体拮抗剂的引入提供了一种潜在的治疗途径，但其在虚弱老年患者中改善临床结果的安全性和有效性仍有待充分证实[17]。同时，现有证据尚未确定围手术期低钠血症是恢复的直接原因还是更广泛生理脆弱性的标志[15]。因此，迫切需要开展针对性研究，以制定明确的围手术期钠管理指南[11,21]。

本研究的目的是确定围手术期低钠血症及其在康复入院前的时间加权负担是否与老年患者接受股骨头髓内钉固定术（CMN）后临床意义上的平衡恢复不足和功能改善缓慢有关。具体来说，我们使用从术前48小时到术后第3天的血清钠水平数据，评估了低钠血症的存在以及累积的低于阈值的指标AUT135，作为捕捉阈值效应和与早期神经肌肉恢复相关的综合生理压力的补充暴露指标。

章节片段

研究设计和数据来源

我们对2019年至2024年间接受CMN治疗的老年囊外髋部骨折患者进行了单中心回顾性队列研究，这些患者被纳入住院康复计划，数据来自电子健康记录，包括手术详情、用药史、合并症、康复评估和带时间戳的临床实验室结果。两名研究作者使用预先指定的标准化表格提取数据。对10%的随机复审样本进行了差异分析

队列构建和暴露率

在筛选的941例CMN髋部骨折病例中，780例符合分析队列的纳入标准（图1），其中包括156例（20.0%）出现围手术期生化低钠血症的患者和624例未出现低钠血症的患者。主要结局——平衡恢复不足的发生率为297/780（38.1%），在低钠血症患者中更高（78/156，50.0%），而在无低钠血症患者中为219/624（35.1%）（图1）。

基线特征和围手术期钠指标

未经调整的比较显示，低钠血症患者年龄更大，且

讨论

在这项针对接受CMN治疗的老年髋部骨折患者的研究中，围手术期低钠血症很常见，并且与住院康复期间平衡恢复的临床显著障碍相关。重要的是，一个同时捕捉钠缺乏严重程度和持续时间的综合暴露指标显示了与主要结局的分级关系，支持剂量-反应模式而非单一阈值效应。

数据可用性声明

本研究期间生成的数据集可应要求向相应作者索取。

伦理批准和参与同意

本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行。方案由南京医科大学南京鼓楼医院临床学院的伦理委员会审查并批准，由于这是对去标识化常规收集数据的回顾性分析，且对参与者风险极小，因此免除了知情同意的要求。所有数据在分析前均已匿名处理。

资金

无资金支持。

利益冲突

作者没有需要声明的利益冲突。