《Journal of Infection and Public Health》：Competency Gaps in Pediatric Tuberculosis Care and Priorities for Continuing Education: Evidence from a National Survey in China
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儿童结核病（Tuberculosis, TB）的早期识别依赖于一线医务人员识别疑似病例的能力。在中国，儿童结核病常被低估诊断，且不同专业和医疗环境下的医师对该病的认知水平尚不明确。了解这些认知缺口对于改进继续医学教育（Continuing Medical Ed
儿童结核病（Tuberculosis, TB）的早期识别依赖于一线医务人员识别疑似病例的能力。在中国，儿童结核病常被低估诊断，且不同专业和医疗环境下的医师对该病的认知水平尚不明确。了解这些认知缺口对于改进继续医学教育（Continuing Medical Education, CME）和加强儿童结核病服务具有重要意义。研究人员于2021至2022年开展了一项全国性多中心横断面调查，采用基于世界卫生组织（World Health Organization, WHO）第5模块的20项问卷，评估不同地区和医院层级医师对儿童结核病的知识与态度。知识充足定义为得分≥6/10（满分10分）。研究采用亚组比较和多元Logistic回归分析相关因素。结果显示，在2,202名参与者中，仅35.6%达到知识充足标准。常规临床实践相关知识存在明显缺口，包括重复结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test, TST）的时间间隔（41.3%正确）、标准六个月治疗方案的选择（56.6%正确）以及基于症状的筛查触发因素识别（32.0%正确）。知识水平因执业年限、地区、既往儿童结核病暴露经历以及对侵入性诊断程序的态度而异。中部地区医师的知识充足率高于东部地区（比值比 Odds Ratio, OR 1.24；95%置信区间 Confidence Interval, CI 1.01–1.54）。科室或职称之间无显著差异，但不同专业间存在变异。研究表明，儿童结核病诊疗实践中仍存在显著的知识缺口，需超越传统讲座式继续医学教育，转向更贴近临床实践的案例式培训活动；加强诊断程序、接触者调查和基于案例的管理培训，有助于改善中国及其他高负担地区的早期发现和治疗一致性。
该研究聚焦于儿童结核病诊疗中的知识缺口与继续医学教育策略优化问题，发表于《Journal of Infection and Public Health》。研究背景方面，儿童结核病是全球结核病负担中重要但常被忽视的组成部分，世界卫生组织估计2024年全球约120万儿童结核病病例，占所有结核病病例的11%。儿童更易发展为粟粒性结核病、结核性脑膜炎等严重全身性形式，且由于临床表现非特异性、细菌负荷低、微生物学确诊困难等特点，诊断具有挑战性。在中国，2023年估计有34,000名儿童罹患结核病，但仅部分病例被正式报告，真实负担可能被低估。尽管不同专科的医务人员均参与儿童结核病的早期识别、诊断评估和转诊，但既往研究多集中于成人结核病、单一机构或一般性知识，缺乏基于世界卫生组织推荐实践能力要求的全国性评估。
研究人员开展了这项全国性多中心横断面调查，旨在识别主要知识缺口，为开发更符合真实临床情境的继续医学教育模式提供证据。调查于2021年6月19日至2022年8月19日期间实施，采用多阶段分层抽样，涵盖中国东部、中部、西部三个地区，纳入385家医疗机构（185家三级、168家二级、32家一级医院）的2,202名有效受访者。问卷基于世界卫生组织结核病操作手册第5模块设计，包含20个问题，涵盖参与者特征、临床经验、知识和态度四个部分。主要结局为知识充足率，定义为知识部分得分≥6/10；采用卡方检验进行组间比较，多元Logistic回归识别相关因素。
研究结果显示：
**知识表现**：仅35.6%（786/2,202）的受访者达到知识充足标准。94.1%知道结核病可治愈，69.8%了解卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin, BCG）的保护作用；但仅36.2%选择持续喘息超过2周为筛查症状，32.0%能正确识别全部所需筛查症状，41.3%知道两次结核菌素皮肤试验应间隔≥4周，56.6%选择药物敏感儿童结核病的标准6个月治疗方案。
**经验与态度**：35.8%从未诊断过儿童结核病，45.6%诊断过1–5例，仅5.8%诊断过≥20例；41.8%报告存在漏诊或误诊病例。48.1%愿意或非常愿意从事儿童结核病工作，70.0%支持必要时使用侵入性诊断程序，84.6%在本科阶段学习过儿童结核病。
**亚组差异**：知识充足率随执业年限增加而升高（≤5年者32.1%，11–20年者39.4%，P = 0.040）；地区间存在差异（中部40.6%、东部34.0%、西部33.1%，P = 0.011）；临床暴露更多的医师表现更好；报告漏诊/误诊者、愿意专科从事儿童结核病者、支持侵入性操作者知识充足率更高。
**多因素分析**：中部地区医师知识充足率高于东部（OR 1.24, 95% CI 1.01–1.54）；非常愿意从事儿童结核病专科者知识充足率反而低于愿意或不愿意者；对侵入性诊断程序持中立态度者知识充足率低于支持者（OR 0.72, 95% CI 0.55–0.94）。科室、执业年限、职称、漏诊/误诊经历、本科暴露等因素无统计学显著性。
研究讨论部分指出，尽管多数受访者熟悉结核病基本概念，但在早期识别和标准化管理的实践知识方面仍存在重要缺口。一个显著发现是本科阶段的结核病教育与当前知识水平关联微弱，提示基础医学教育获得的结核病知识可能未能有效保留或转化为复杂病例的临床管理能力。因此，加强继续医学教育至关重要，尤其对于可能遇到非典型或肺外结核表现的医师。传统讲座式继续医学教育可能不足以解决这些实践性问题，更有效的互动式和案例式教学方法（包括模拟和数字化学习工具）可能更有利于改善临床绩效和知识保持。
分析揭示了几个反复出现的知识缺口领域，包括重复检测间隔、基于症状的筛查触发因素和方案选择等日常实践中的常见挑战。外科亚组的结果进一步凸显了跨学科培训的必要性——外科医师知识充足率较低，但他们常是评估累及骨骼、淋巴结或软组织的肺外结核的首诊医师。若医务人员不熟悉非典型 典型临床表现，识别可能延迟。
区域差异方面，尽管东部中国医疗资源更为集中，但中部地区医师知识充足率最高，这可能与部分中部省份儿童结核病负担较高、临床暴露更多有关。这表明统一的全国性培训策略可能并不适宜，病例较少或专家较少的地区可从针对性培训中获益，包括区域导师网络、案例讨论平台和与世界卫生组织指南接轨的标准化转诊工具。
研究人员还讨论了中国医疗服务结构对儿童结核病诊疗的影响。当前的层级化医疗体系中，儿童结核病的评估和管理通常集中在二级和三级医院，尤其是具备专科临床、影像学和实验室支持的转诊中心。这种专科化模式虽能为复杂病例提供专业支持，但也可能增加对高层级医疗机构的依赖，阻碍一级医院医师建立识别和评估疑似儿童结核病病例的信心，导致病例识别和转诊延迟。世界卫生组织关于儿童和青少年结核病的整合指南推荐采用分散化和整合化的照护模式，以改善诊断和治疗的可及性，同时保持服务质量。
研究结论部分指出，这项全国性调查显示中国医师在儿童结核病及时识别和治疗所需的实践知识方面仍存在显著缺口。尽管医师普遍熟悉结核病的基本概念，但许多人仍缺乏早期诊断和标准化治疗的应用知识。这些发现凸显了继续医学教育的重要性，应侧重于应用能力培养，覆盖儿童结核病诊疗中可能涉及的各个专科。区域差异表明培训方法应根据当地临床实践环境和结核病暴露水平进行调整。通过针对性、实践导向的教育加强儿童结核病诊疗能力，不仅可提升中国的早期发现率和诊疗质量，也可为其他面临类似卫生人力资源和系统挑战的高负担地区提供有益模式。
