CDD模型的Cox比例风险回归分析纳入自然对数转换的中位CT值与读段深度作为预测变量，同时调整年龄、性别及既往结核病史。基于EUA-PCR与SRE-PCR正负结果样本的CT值分布差异，研究进一步优化数据集，分别评估EUA-PCR阳性/SRE-PCR阳性样本与EUA-PCR阳性/SRE-PCR阴性样本的预测价值。

《European Journal of Epidemiology》：Intergenerational income mobility and psychotropic drug dispensation in a 1953 Stockholm cohort: a diagonal reference model approach

代际社会流动性与心理健康之间的理论关联长期以来在社会科学领域受到广泛探讨。高收入国家社会流动性的下降以及心理健康问题的日益突出，重新激发了学术界对该研究领域的关注。瑞典虽同样经历上述趋势，但仍以高社会流动性著称。为探究社会流动性与心理健康之间的关联，研究人员以精神药物配发（psychotropic drug dispensation）作为心理健康问题的代理指标，对1953年斯德哥尔摩出生队列（n=11,199）的全国调查数据和登记数据进行分析，随访期为52至66岁。社会流动性的测量基于10岁和17岁时父母收入以及37至48岁时个人成年收入。采用对角参照模型（diagonal reference model, DRM），研究人员分性别分析了收入流动性与精神药物使用之间的关联，并对单亲家庭成长背景、认知能力、社交技能、婚姻状况及既往住院情况进行了调整。结果显示，在收入稳定群体中观察到精神药物配发存在收入梯度效应，且该模式在男性中较女性更为显著。在控制社会起点（social origin）和社会终点（social destination）后，收入流动性与男性精神药物配发相关，而与女性无显著关联。具体而言，向下流动性增加了男性精神药物配发的概率（0.046，p=0.029），而向上流动性则降低了该概率（?0.047，p<0.020）。上述结果在调整后依然稳健（向下流动：0.048，p=0.010；向上流动：?0.044，p<0.017）。研究提示，收入流动性与中年男性精神药物使用存在关联，未来研究需在不同背景和年龄组中进一步验证上述发现。

该研究发表于《European Journal of Epidemiology》，旨在探讨代际收入流动性与精神药物配发之间的关联，以精神药物配发作为临床识别和治疗的心理健康问题的代理指标，填补既往研究大多依赖自我报告心理健康数据或使用教育、职业流动性指标的不足。

**研究背景与问题**

代际社会流动性（intergenerational social mobility）指个体相对于其父母在社会分层体系中的向上或向下移动，理论上被认为对健康产生影响。现有研究需要回答的核心问题是：社会流动性是否独立于童年境遇（社会起点）和当前社会经济地位（社会终点）而影响个体健康？理论框架方面，"分离"假说（dissociation）认为任何形式的流动性均可能因环境转换带来的压力而直接损害健康；"坠落"假说（falling from grace）强调向下流动因失败感和未达期望而对幸福感产生负面影响；相反，"崛起"假说（rising from rags）则认为向上流动可通过增强自我控制感和超越期望来改善心理健康。与此同时，"同化"假说（acculturation）认为社会流动性本身的重要性可能远不及社会起点，尤其是社会终点对健康的影响。

近年来，高收入国家心理健康问题患病率显著上升，社会流动性与精神健康的关联受到重新关注。然而，既往研究存在诸多局限：传统回归框架难以有效区分流动性效应与社会起点、终点效应；多数研究采用职业阶层或教育指标，较少关注收入流动性；此外，多数研究依赖自我报告的心理健康数据，存在漏报问题。精神药物配发作为覆盖全人群的登记数据，可反映从轻度到重度的广泛心理健康问题，且具有客观的临床识别优势，但此前尚未有研究将其与社会流动性关联分析。

**主要技术方法**

研究基于斯德哥尔摩多代出生队列研究（Stockholm Birth Cohort Multigenerational Study, SBC Multigen），该队列将1953年出生于斯德哥尔摩地区、1963年居住于该地区的儿童调查数据（N=15,117）与队列成员及其父母的登记数据相链接。最终分析样本为11,199名具有完整数据的个体。精神药物配发信息来源于处方药物登记系统（Prescribed Drug Register），随访期为2005年7月至2019年12月（52-66岁），涵盖抗精神病药（N05A）、抗焦虑药（N05B）、催眠镇静药（N05C）和抗抑郁药（N06A）。

核心自变量为代际收入流动性，通过父母收入（10岁和17岁时父母税前劳动收入平均值）与个人成年收入（37-48岁税前劳动收入平均值）的变化衡量，按收入三分位数划分为向上流动、向下流动和稳定三类。研究采用对角参照模型（DRM）作为主分析方法，该模型通过区分稳定群体（对角线单元格）与流动群体（非对角线单元格），以权重参数（w）表达社会起点与终点对结局的相对重要性，从而避免传统回归中因原点与终点线性依赖导致的共线性问题。模型进一步纳入童年单亲家庭、认知能力、社交技能、婚姻状况及34-36岁期间住院史等协变量。分析按性别分层，使用Stata 18软件的"drm"模块实现，并采用线性概率模型以便利结果解释。

**研究结果**

**描述性统计与流动性分布**

研究样本中女性占53%。男性平均收入和认知能力略高，而女性更可能成长于单亲家庭、已婚或离异、在34-36岁期间住院，以及使用精神药物。约40%的男性和女性属于收入稳定群体。精神药物配发在低收入稳定群体中 prevalence 最高（女性62%，男性49%），而在高收入稳定群体中最低；男性中向上流动至高收入群体的配发率最低（31%）。

**对角参照模型结果：女性样本**

对于女性，低收入稳定状态与高于平均水平的配发概率相关，高收入稳定状态则与低于平均水平的配发概率相关。未调整模型中，收入权重显示父母收入对流动女性的影响小于成年收入（0.300 vs. 0.700）。但纳入流动性变量后，估计权重不确定性较大，无法明确倾向于起点或终点。各模型中，流动性估计值与精神药物配发无显著关联，模型拟合度未因纳入流动性而改善。

**对角参照模型结果：男性样本**

对于男性，低收入稳定状态与增加的配发概率相关，中等和高收入稳定状态则与降低的配发概率相关。未调整模型中，父母收入对流动男性几乎无影响（0.034），而成年收入影响显著（0.966）。调整流动性后，父母收入权重增至接近成年收入（0.474 vs. 0.526），完全调整模型中父母收入略占优势（0.538 vs. 0.462）。

收入流动性与男性精神药物配发显著相关：向下流动者配发概率增加4.6%（p=0.029），向上流动者降低4.7%（p<0.020），完全调整后结果依然稳健（向下：4.8%，p=0.010；向上：4.4%，p<0.017）。纳入流动性对AIC略有改善，但对BIC无改善。

**敏感性分析**

研究进行了多项敏感性分析以确保结果稳健性。考虑到随访期间820例死亡可能引入的偏倚，排除死亡个体后分析结果与全样本高度一致。针对劳动收入为零的个体（可能因非应税收入、健康问题等原因），排除该群体后结果依然相似。进一步以1969年或1972年至1989年的更长住院历史作为控制变量，男性社会流动性估计值仅轻微减弱，结果保持显著。采用logistic回归替代线性模型后，结果高度相似。将分析扩展至1953年全瑞典出生队列时，社会流动性估计值仍显著且方向一致，但估计量值减小，权重参数超出预期边界，可能归因于父母收入测量时点不够理想。

**讨论**

**主要发现与理论意义**

该研究基于1953年斯德哥尔摩出生队列，提供了收入流动性独立于社会起点和终点与男性精神药物使用相关的谨慎证据。主要发现支持社会流动性对男性心理健康具有独立影响的观点：向下流动增加精神药物配发概率，符合"坠落"假说，即社会层级下降触发失落感、失败感和期望未达成的情绪，进而导致心理健康问题；向上流动则降低配发概率，支持"崛起"假说，即向上流动增强自信、控制感和感激之情。这些发现扩展了既往基于教育或职业流动性、且多依赖自我报告数据的研究。

研究者将该队列男性结果置于特定历史背景中解读。该队列成年时期正值福利服务扩张、住房和教育机会可及的时代，社会强调个人努力而非结构性因素，经济社会失败更易被归因为个人缺陷，这可能强化了向下流动的负面心理影响。与同一队列早期发现相呼应，向下流动男性在30岁时更易因物质滥用导致精神科住院，提示向下流动带来的压力可能持续至中年。向上流动的益处在早年可能存在压力，但随着年龄增长，其积极效应可能超越初始挑战，这与德国教育流动性研究发现的向上流动对生命满意度的积极效应从40岁开始显现的结果一致。

**性别差异**

与既往研究一致，该研究未发现女性收入流动性与精神药物配发之间的关联。尽管非流动女性群体中存在收入梯度，但流动女性的父母收入和成年收入相对重要性无显著差异。研究者指出，女性健康对其自身收入的依赖程度通常低于男性，离婚和既往住院是更为显著的女性精神药物使用预测因素。值得关注的是，近几十年来女性收入流动性开始下降，可能因其收入更能反映人力资本，未来研究应关注年轻队列中的性别差异模式。

**局限性与优势**

研究优势包括：高质量的登记数据与独特的儿童期调查信息相结合；以精神药物配发作为临床识别的心理健康问题代理指标，减少自我报告偏倚；多年平均收入测量降低测量误差；中年收入测量减少生命周期偏倚；控制多个生命阶段的重要混杂因素。

局限性方面：首先，SBC Multigen样本仅包含斯德哥尔摩出生者，尽管全国队列验证结果方向一致，但推广性仍受限。其次，DRM虽广泛应用于流动性研究，但可能因过分强调稳定群体参考点而在高度流动的社会中存在局限，且无法完全解决进入流动状态的非随机选择问题，结果属于描述性而非因果性。第三，精神药物配发虽覆盖广泛心理健康问题，但无法捕捉未寻求治疗的人群，且部分药物存在超说明书使用（如催眠药用于睡眠障碍、部分抗抑郁药用于慢性疼痛）。然而，不同药物类别中观察到相似的流动性相关模式，降低了超说明书使用解释该关联的可能性。最后，婚姻状况可能同时作为混杂因素和中介变量，尽管前置测量和敏感性分析显示其影响有限。

**研究结论**

基于1953年斯德哥尔摩出生队列，该研究提供了收入流动性独立于社会起点和终点与男性精神药物使用相关的谨慎证据。向下流动增加了该可能性，而向上流动则降低了该可能性。在精神药物配发方面未发现女性存在类似的流动性效应。未来需要在更广泛的社会背景、年龄组和心理健康指标中进一步验证这些发现，尤其关注流动性模式变化对年轻队列心理健康的影响机制。