《Translational Oncology》：Perioperative ctDNA as a prognostic biomarker in endometrial cancer - the CODEC study
编辑推荐：
目的：子宫内膜癌(Endometrial Cancer, EC)缺乏可预测复发及指导辅助治疗选择的生物标志物，且其在发病率与死亡率均上升的少数癌种之列。EC中多个围手术期时间点循环肿瘤DNA(circulating tumour DNA, ctDNA)的评估尚
目的：子宫内膜癌(Endometrial Cancer, EC)缺乏可预测复发及指导辅助治疗选择的生物标志物，且其在发病率与死亡率均上升的少数癌种之列。EC中多个围手术期时间点循环肿瘤DNA(circulating tumour DNA, ctDNA)的评估尚属空白。本研究旨在评估四个围手术期时间点ctDNA的预后价值，探讨ctDNA动态变化，并将ctDNA衍生的肿瘤负荷与18F-氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose, FDG)-PET/CT及MRI进行比较。患者与方法：计划行手术且同意留取生物标本的II型EC患者术前入组并前瞻性随访。受试者接受术前影像学评估，采用杂交捕获(hybrid capture)进行肿瘤测序以指导ctDNA分析的微滴数字PCR(droplet digital PCR, ddPCR)检测探针设计。主要研究终点为无复发生存(relapse free survival, RFS)。结果：共入组50例受试者进入CODEC研究。基因组发现与已知的EC分子图谱一致。术后24 h（时间点2B）及术后2–6周（时间点3）检出ctDNA与较差的无复发生存相关；术前（时间点1）或术中（时间点2A）ctDNA检测与结局无显著关联。术前ctDNA与FDG-PET及MRI定义的肿瘤体积相关。结论：这些发现属假设生成性质，支持EC术后ctDNA评估的预后相关性，其中术后2–6周窗口期是检测最小残留病灶(minimal residual disease, MRD)最具临床信息价值的时间点。尚需进一步研究验证上述发现并确定ctDNA能否指导辅助治疗选择。
论文解读：围手术期ctDNA作为子宫内膜癌预后生物标志物——CODEC研究
子宫内膜癌（Endometrial Cancer, EC）是全球发病率与死亡率均呈上升趋势的少数恶性肿瘤之一，部分高危亚型即使早期就诊也存在隐匿复发风险。目前EC术后辅助治疗方案的选择主要依赖FIGO分期、组织学分级、淋巴血管间隙浸润（Lymphovascular Space Invasion, LVSI）及TCGA分子分型，但这些传统指标在同一分子亚组内仍无法完全区分是否会发生复发，导致部分患者被过度治疗或治疗不足。最小残留病灶（Minimal Residual Disease, MRD）——即术后常规影像学无法发现的残留癌细胞——的检测是EC精准风险分层的关键未满足需求。循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）已在结直肠癌、乳腺癌中被证实可反映MRD并具有预后意义，但EC中最佳围手术期采血时机及ctDNA与影像肿瘤负荷的相关性尚未明确。为此，Delahunty等人在澳大利亚开展CODEC（Circulating tumOUr Dna in Endometrial Cancer）前瞻性试点研究，评估多时点ctDNA对预后的预测价值及与FDG-PET/CT、MRI肿瘤负荷的相关性，论文发表于《Translational Oncology》。
主要关键技术方法：
研究人员自澳大利亚墨尔本两家医疗中心前瞻性入组新诊断拟行根治性手术的II型EC患者，术前采集外周血（时间点1/术前）、术中采血（时间点2A）、术后24 h内采血（时间点2B）及术后2–6周采血（时间点3），并行术前FDG-PET与盆腔MRI。肿瘤组织经二代测序（Next-Generation Sequencing, NGS；Comprehensive Cancer Panel, CCP或TruSight Oncology 500, TSO500）获取体细胞突变，据此为每个病例设计肿瘤知情（tumour-informed）的单突变微滴数字PCR（droplet digital PCR, ddPCR）探针检测对应ctDNA。主要终点为各围手术期时间点ctDNA阳性与无复发生存（Relapse Free Survival, RFS）的关系，次要目标含ctDNA水平与影像肿瘤体积（FDG-PET代谢肿瘤体积及MRI解剖肿瘤体积）的相关性，生存分析采用单变量Cox比例风险模型与Kaplan–Meier法。
研究结果
CODEC队列（CODEC Cohort）：
50例受试者中位年龄67岁，64%为早期（I–II期）、36%为晚期（III–IV期），组织学以G3子宫内膜样腺癌为主，分子亚型以p53突变型（p53 mutant/copy-number high）和无特定分子特征型（No Specific Molecular Profile, NSMP）居多；中位随访约1271天，40%（20/50）复发，28%（14/50）死亡。队列特征符合临床EC高危谱。
肿瘤相关基因组特征（Tumour Associated Genomic Features in the CODEC Cohort）：
肿瘤组织NGS检出高频TP53、PIK3CA、PTEN突变，可见潜在可靶向改变（如ERBB2扩增、CCNE1、KRAS突变）；6%见BRCA1/2体系突变但多为高肿瘤突变负荷（Tumour Mutational Burden, TMB）超突变背景下的乘客突变；10%检出致病性胚系突变（Pathogenic Mutation, PM），经家族性肿瘤门诊随访。
ctDNA采集与检测（ctDNA Collection and Testing）：
30例完成ddPCR检测（14种突变特异性探针覆盖5个基因），四围手术期时间点共行133次ddPCR检测。术前26例达评估标准（≥3000总DNA拷贝数），其中58%（15/26）检出ctDNA，分布于各分期与分子亚型。
术前ctDNA检测与影像定义肿瘤负荷一致（Preoperative Detection of ctDNA is Concordant with Imaging Defined Tumour Burden）：
术前ctDNA浓度（copies/mL）与FDG-PET代谢肿瘤体积（Spearman ρ=0.672, p=0.0002）及MRI解剖肿瘤体积（ρ=0.532, p=0.007）均呈显著正相关；ctDNA阳性者中位影像肿瘤体积更大。术前ctDNA检出者复发率高于未检出者（60% vs 18%, p=0.03），但RFS差异未达统计学显著性（HR 4.32, p=0.062），提示其主要反映肿瘤负荷而非独立MRD信号。
EC术后ctDNA阳性预测复发（ctDNA Positivity Post EC Surgery Predicts Relapse）：
术后2–6周（时间点3）共25例可评估，ctDNA阳性率32%（8/25）；ctDNA阳性组复发率75%（6/8）显著高于阴性组18%（3/17）（p=0.02），且ctDNA阳性显著关联更差RFS（HR 6.53, 95%CI 1.62–26.33, p=0.008）。单变量分析中仅次于FIGO分期是最强预后因素。个别ctDNA阳性未复发者具高危特征但接受了PORTEC-3方案放化疗+铂类双药化疗且为同源重组缺陷（Homologous Recombination deficient, HRd）；3例术后ctDNA阴性但复发者中2例为早期低ctDNA释放肿瘤（1例为MLH1启动子高甲基化超突变型），提示单突变ddPCR在低释放或超突变肿瘤中存在一定局限。
围手术期ctDNA动态变化及术中与即刻术后ctDNA的预后意义（Perioperative ctDNA Dynamics and Prognostic Significance of ctDNA Intraoperative and Immediately Postoperatively）：
多数病例ctDNA水平随肿瘤切除呈下降趋势，术中ctDNA常较术前升高（考虑手术操作致肿瘤细胞DNA入血），但术中ctDNA阳性不与RFS显著相关（p=0.098）。术后24 h内（时间点2B）ctDNA阳性亦与较差RFS相关（HR 5.595, p=0.0078），但该时点可能受围手术期游离DNA背景干扰；术后2–6周（时间点3）结果与此大多一致，46%术前ctDNA阳性者在术后转阴，无术前阴性转术后阳性者。综合提示术后2–6周窗口最少受手术干扰，最适于MRD评估。
讨论与结论总结：
本研究证明肿瘤知情单突变ddPCR可在EC围手术期检出ctDNA，术前ctDNA水平与FDG-PET及MRI肿瘤负荷显著相关，反映肿瘤体积；术后尤其是术后2–6周ctDNA阳性强烈预示复发，提示检出MRD。各围手术期时点中，术后2–6周最少受手术相关DNA释放干扰，是MRD评估最具临床价值的采血窗口。术前ctDNA未达独立显著预后意义，术中及术后即刻虽有一定关联但易受围手术期背景噪音影响。本研究为假设生成性质，局限性包括样本量偏小、单突变检测可能漏检低释放或高克隆异质性肿瘤亚群。结论为：围手术期ctDNA评估于EC中可行，术后2–6周ctDNA是预测复发的潜在MRD生物标志物，值得大样本验证及其能否指导辅助治疗决策的前瞻性研究。
