叙利亚资源受限医院收治的战争相关性颈胸穿透伤：病例系列

《International Journal of Emergency Medicine》：War-related penetrating cervicothoracic trauma managed in a resource-limited hospital in Syria: a case series

　　

战争相关性颈胸穿透伤具有高度时间敏感性，因气道（airway）、大血管及 aerodigestive 损伤可能并存，迅速导致低氧血症、失血性休克或胸膜/纵隔污染。CT可为转运条件允许的患者提供分诊及手术规划支持，而支气管镜（bronchoscopy）、血管成像及对比/内镜食管检查在条件允许时可进一步细化评估。

研究人员回顾了2015至2017年间叙利亚某军事医院连续收治的战争相关性颈胸穿透伤病例。纳入标准为术中确认存在气管、主要胸内血管或食管损伤。共3例男性患者接受急诊手术。病例1表现为严重低氧血症、广泛皮下气肿、纵隔峥气及引流后持续性大量漏气；CT提示气管断裂，经右开胸探查发现环状软骨下方约3 cm处纵行气管裂伤，长约2 cm，伴组织缺损。病例2就诊时已处于严重休克状态，伴左上肢脉搏消失及大量血胸；trap-door开胸探查次元左锁骨下动脉完全横断。病例3 CT提示食管中段附近有存留弹片及右侧血气胸；胸腔引流出食物样液体，遂行开胸探查，证实食管中段4 cm全层裂伤。

治疗以生理学指标为导向。气管损伤采用可吸收缝线间断缝合并以肋间肌瓣（intercostal muscle-flap）加固；锁骨下动脉以自体静脉间置移植（interposition graft）重建，远端脉搏恢复；食管损伤行一期修复并予广谱抗感染治疗。

结论：在艰苦的战争环境中，基于CT信息的分诊联合果断的手术干预可挽救生命，但当存在明确临床指征时，影像学检查不应延误探查手术。

**研究背景与问题**

战争相关性穿透伤是高能量损伤，常累及胸部及腹部，表现为胸腹联合伤（thoracoabdominal trauma），具有高致死率及复杂的多器官损伤模式。颈胸穿透伤（penetrating cervicothoracic trauma）尤为危急，因气道、纵隔大血管及 aerodigestive tract 损伤可并存，迅速导致低氧血症、失血性休克或纵隔/胸膜污染。气管支气管损伤（tracheobronchial injury）虽相对少见，但致残致死率高，钝性伤与穿透伤（包括枪伤）均为主要病因。临床应高度警惕严重呼吸困难、广泛皮下气肿、气胸/纵隔气肿，特别是尽管放置胸腔引流管仍存在持续性或大量漏气的情形。CT横断面成像已成为稳定患者分诊的核心手段：胸部CT在识别主支气管破裂方面优于X线摄影，现代多层CT对气管支气管损伤的敏感度可达约94%，同时可明确合并的胸内损伤。然而，诊断确认及损伤分级常需依赖支气管镜，尤其在手术规划需要精确定位及明确损伤范围时。确定性治疗通常需手术修复，保守策略仅适用于经筛选的小范围局限性缺损，而气道支架在此类创伤中一般不推荐。

锁骨下动脉损伤虽发生率低，但因其解剖暴露困难且穿透伤常伴血流动力学不稳定，及时止血与血运重建至关重要。创伤性食管损伤罕见，约占创伤的0.02–1%，但病死率高，临床表现可能缺乏特异性，尽管存在疼痛、发热、呼吸困难、捻发音及吞咽困难等症状群。Aerodigestive创伤的手术原则强调早期控制污染源、清创、可行时一期修复、引流、减压及营养支持，重症患者有时需在损伤控制（damage-control）框架内处理。

本研究旨在报告叙利亚某资源受限军事医院中，因战争穿透伤致气管、锁骨下动脉及胸段食管损伤的急诊手术病例，强调生理学导向的决策、对转运条件边缘患者选择性使用CT，以及在艰苦环境中务实的手术应变。

**研究开展与核心结论**

研究人员回顾性分析了2015至2017年间叙利亚某资源受限军事医院连续收治的战争相关性颈胸穿透伤病例，所有手术由同一名主任医师完成。纳入标准为颈/上胸部穿透伤且术中确认气管、主要胸内血管或食管损伤。研究得出以下核心结论：在艰苦战争环境中，针对颈胸穿透伤，优先依据生理学指标而非完整诊断检查进行决策；CT可用于转运条件边缘患者的损伤定位，但不应延迟具备明确手术指征者的急诊探查；采用自体组织对高损伤性气道、血管及食管病变进行一期修复，配合充分引流与抗感染治疗，可获得良好的早期救治效果。但因随访条件受限，远期并发症无法评估。该研究发表于《International Journal of Emergency Medicine》，对类似资源受限环境中的创伤救治具有实践指导意义。

**关键技术方法**

本研究为回顾性病例系列研究，样本来源于2015至2017年叙利亚某军事医院连续收治的战争相关性颈胸穿透伤患者，所有手术由单一主任医师完成。临床、手术及影像学数据提取自急诊记录、手术记录及影像学报告。主要技术方法包括：CT成像作为唯一可及的影像学手段用于损伤评估；胸部X线摄影及支气管镜不可得；多普勒超声及正规血管成像不可得。手术技术包括：对气管损伤采用右开胸（第4肋间）探查、可吸收缝线间断缝合、肋间肌瓣加固；对锁骨下动脉损伤采用trap-door联合切口（锁骨上切口+前外侧开胸）暴露，自体大隐静脉间置移植重建；对食管损伤采用右后外侧开胸、清创、一期全层间断缝合、胸腔引流及广谱抗感染治疗。

**研究结果**

**病例1——气管损伤**：28岁男性，左侧下颈部枪伤，伤后15–30分钟入院。入院时血压90/50 mmHg，心率120次/分，呼吸频率35次/分，SpO₂ 70%，意识改变，严重呼吸困难，颈胸部广泛皮下气肿。左侧胸腔闭式引流后立即行气管插管，引出约600 mL血液。因便携X线及支气管镜不可得，行CT检查示右侧气胸、纵隔气肿及气管损伤可疑。再置右侧胸腔引流，引出约400 mL血液伴严重持续性漏气。因大量持续漏气及病情恶化，主要依据临床发现决定手术，CT仅起辅助作用。初始仰卧位颈部探查见上段气管严重毁损，改左侧卧位行急诊右开胸。探查见环状软骨下约3 cm处纵行气道裂伤，长约近2 cm，累及气管软骨环伴组织缺损及毁损，无法行节段切除。以3-0聚乳酸缝线间断缝合膜部及软骨部，取第3肋间带蒂肋间肌瓣（第4肋部分切除后）纵向加固修复，纵隔胸膜覆盖瓣表面。双侧胸腔引流管留置。术后双肺复张良好，漏气停止，SpO₂升至93%（术中输血及晶体液复苏后）。

**病例2——锁骨下动脉损伤**：23岁男性，左锁骨上窝入、左肩锁关节附近出的贯通枪伤，伤后约20分钟入院。入院时血压70/30 mmHg，心率135次/分，SpO₂ 85%，严重失血性休克，左上肢远端脉搏消失，左侧呼吸音明显减弱。因多普勒超声及正规血管成像不可得，行CT检查示左侧胸腔近完全致密影（大量血胸）、纵隔移位、肺萎陷、依赖区血块及肩胛骨粉碎骨折（与弹道路径相关）。立即左侧胸腔闭式引流，引出约1400 mL血液。积极输血及晶体液复苏。因持续血流动力学不稳定及大量血胸，行紧急手术探查。取仰卧位，行联合锁骨上切口+左前外侧第4肋间开胸（"trap-door"入路），快速暴露胸腔出口血管。术中发现左锁骨下动脉起始部以远约2 cm处完全横断。以血管钳获得近远端控制，因人工血管材料不可得，采用自体大隐静脉间置移植重建，以5-0及6-0聚丙烯缝线连续吻合。估计失血量约4 L。再血管化后远端脉搏立即恢复。未发现主要静脉或臂丛损伤。合并肺裂伤以可吸收缝线修复，留置胸腔引流，标准关胸。

**病例3——胸段食管损伤**：30岁男性，右后胸第6–7肋间肩胛区等效处枪伤，伤后15–30分钟入院。入院时低血压、心动过速，血压90/50 mmHg，心率115次/分，呼吸24次/分，SpO₂ 85%。右侧呼吸音减弱。因便携X线不可得，行CT检查示右侧胸腔积液、气胸、肺挫伤，食管中段附近有存留弹片。右侧胸腔引流约200 mL血液伴中度漏气；引流系统中见食物样肠内容物，强烈提示食管穿孔。急诊全麻下双腔气管插管行右后外侧开胸。探查见胸段食管中段右侧壁纵行全层裂伤，长约4 cm，对侧壁完整。自食管腔内取出存留金属碎片，清创后以3-0聚乳酸缝线行全层间断一期修复。合并表浅肺裂伤修复。未放置独立纵隔引流，因纵隔胸膜已广泛敞开与胸膜腔相通，胸腔引流足以实现纵隔减压。予美罗培南及万古霉素广谱抗感染。术后5天恢复经口进食，有限随访期内无纵隔炎或早期术后漏的临床证据。

**讨论总结**

本讨论围绕三例战争相关性颈胸穿透伤的救治经验展开。研究人员指出，此类损伤因解剖结构密集，气道、血管及消化道损伤可并存，病情恶化迅速，需早期果断决策。现代创伤指南强调生理学导向的治疗，优先控制气道、减压及止血，而非在不稳定患者中追求完整诊断检查。

病例1展示了气道损伤的典型高危模式：严重低氧血症、广泛皮下气肿/纵隔气肿及引流后持续性大量漏气。文献报道的支气管镜在此类损伤中具有确诊及定位价值，但本机构不可得。研究人员选择以临床恶化及持续性大量漏气为主要手术依据，CT仅作辅助，符合"充分引流后仍持续气胸/漏气者应及时手术"的原则。开放修复采用可吸收缝线联合血管化组织加固，避免了一期缝合张力，双肺复张及漏气停止证实了手术效果。

病例2体现了近端上肢血管创伤中止血与保肢的交汇。文献强调对无脉、缺血、 expanding hematoma 或休克等硬体征应迅速侵入性处理而非延迟确认。锁骨下动脉因解剖限制暴露困难，穿透伤常伴不可压迫性大出血。现代中心虽偏好CTA（CT血管成像）定位，但取决于患者可转运性及机构条件。研究人员指出，大量血胸快速减压可能消除填塞效应、改变胸腔内压而加重动脉出血，因此胸腔引流与开胸探查应视为连续步骤而非独立终点。Trap-door入路实现了胸腔空间与胸腔出口的同时暴露，自体大隐静脉间置移植在人工材料不可得时是有效的替代方案，远端脉搏立即恢复证实了重建效果。

病例3突出了胸段食管损伤的诊断困难性。食管无浆膜层、节段性血供，穿孔后纵隔及胸膜污染迅速。稳定患者的诊断路径可能包括CT、CT食管造影、食管镜及对比食管造影，但不稳定穿透伤患者应直接手术。本例CT定位了弹片位置，但决定性发现是胸腔引流中的食物样物质——提示食管穿孔的床旁体征。遵循早期广谱抗生素、禁食、清创、一期修复及充分引流的原则，右后外侧开胸入路适用于中上段食管损伤，本例处理符合推荐规范。

研究人员特别辨析了"damage-control surgery"的适用性：三例患者并非均采用分期缩略手术+延期确定性重建的经典模式，而是将损伤控制原则（快速控制气道衰竭、出血、污染及生理学紊乱）与急诊一期修复相结合，最准确的定位应为"生理学导向的紧急手术管理"。资源受限主要体现在支气管镜、多普勒/血管成像、腔内或杂交手术能力、专科材料及长期随访架构的缺乏，而非外科技术本身的不足。最后，研究人员坦承本研究的局限性：仅三例病例，存在选择偏倚及幸存者偏倚；院前记录有限；出院后随访仅约一周，无法评估气道狭窄、复发漏气、移植物血栓、感染、食管漏或晚期纵隔炎等延迟并发症。

**研究结论**

在艰苦的战争环境中，颈胸穿透伤需要快速识别和生理学导向的手术处理，因为气道断裂、大出血和纵隔污染可能并存并在数分钟内恶化。本病例系列说明，即使在支气管镜、血管成像、腔内治疗手段及结构化随访资源有限的情况下，优先控制气道、胸腔减压、止血和早期污染源控制仍可挽救生命。横断面成像有助于对转运条件边缘患者的损伤模式进行定位并指导手术规划，但当存在明确手术硬体征时不应延迟探查。总体而言，可调整的急诊手术策略、精细的一期修复、必要时的血管化加固、充分的引流/减压以及广谱抗微生物治疗，可在筛选后的高危损伤中获得良好的早期结局，但仍需更长期随访以评估延迟并发症。