《Knee Surgery & Related Research》：Cerebrovascular disease and postoperative cognitive-related complications after knee arthroplasty: evidence from a nationwide cohort
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背景：既往研究表明，有脑血管疾病病史的患者行膝关节置换术后并发症风险可能升高，但受限于样本量较小及混杂因素校正不足，相关证据尚不充分。本研究旨在利用日本全国性数据库，明确脑血管疾病是否与膝关节置换术后并发症存在关联。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据
背景：既往研究表明，有脑血管疾病病史的患者行膝关节置换术后并发症风险可能升高，但受限于样本量较小及混杂因素校正不足，相关证据尚不充分。本研究旨在利用日本全国性数据库，明确脑血管疾病是否与膝关节置换术后并发症存在关联。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于2016年4月至2023年3月的日本诊断程序组合(Diagnosis Procedure Combination, DPC)数据库。研究纳入接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)或单髄间室膝关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)的患者，评估的深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血管事件、手术部位感染、认知相关并发症及假体周围骨折等术后并发症。脑血管疾病采用国际疾病分类第十版(International Classification of Diseases, 10th Revision, ICD-10)编码I60–I69定义。研究人员采用1:1倾向性评分匹配法，均衡人口学特征、合并症、麻醉方式及手术类型等变量，并通过多因素logistic回归分析校正残余混杂。结果：在259319例符合条件的患者中，8298例有脑血管疾病史。匹配后共纳入8269对患者。匹配前，脑血管疾病组血栓栓塞及感染性并发症发生率更高，住院时间更长，输血量更大。匹配后，仅认知相关并发症在脑血管疾病组中仍显著更常见。脑血管疾病与术后认知相关并发症独立相关（比值比(odds ratio, OR) 1.70；95%置信区间(confidence interval, CI) 1.28–2.26；p = 0.0003），绝对风险差为0.62%（95% CI 0.28–0.95）。排除术前痴呆或认知功能障碍患者的敏感性分析及仅纳入TKA病例的分析均显示方向一致的关联，但未达预设的严格显著性阈值。结论：脑血管疾病未增加膝关节置换术后脑血管事件复发风险，但可升高术后认知相关并发症的发生风险，尽管其绝对发生率较低。该发现可能对术后康复及功能结局具有重要意义。证据等级：Ⅲ级（回顾性队列研究）。
论文解读
研究背景
脑血管疾病是全球范围内导致长期残疾的主要公共卫生问题之一，随着预期寿命延长，越来越多有脑血管疾病病史的患者因改善活动能力及生活质量的需求，接受骨科手术，包括全膝关节置换术(TKA)和单髄间室膝关节置换术(UKA)。这类患者因存在潜在神经功能缺损、脑血流自动调节受损及常需抗栓治疗，围手术期风险具有特殊性。既往研究提示，脑血管疾病可能增加术后脑血管事件复发、谵妄、住院时间延长及功能下降的风险，但多数研究受限于单中心设计、样本量小及混杂因素校正不足，难以明确基线合并症与脑血管疾病本身对术后不良结局的独立影响。此外，围手术期抗栓管理的复杂性进一步增加了研究难度，而大型研究中抗栓药物分布及校正分析的缺失限制了证据的可靠性。基于此，研究人员利用日本全国性DPC数据库，在充分校正人口学、临床及药物因素的基础上，比较脑血管疾病与非脑血管疾病患者行膝关节置换术后的院内并发症发生率，以明确脑血管疾病的独立影响。该研究发表于《Knee Surgery & Related Research》。
关键技术方法
研究采用回顾性队列设计，数据源自2016年4月至2023年3月日本DPC数据库，覆盖约1100家急性 care 医院。研究人员通过ICD-10编码识别脑血管疾病（I60–I69）及膝关节置换术病例，排除翻修、创伤或骨肿瘤相关手术。采用1:1倾向性评分匹配（最近邻匹配，卡钳值设为倾向评分对数标准偏差的0.2倍），均衡年龄、性别、体重指数、麻醉方式、手术类型（TKA/UKA）、同期双侧手术及Charlson合并症指数等协变量。通过多因素logistic回归校正残余混杂，预设统计学显著性阈值为p<0.001。敏感性分析包括采用更严格卡钳值（0.05倍标准偏差）重新匹配、排除术前认知障碍患者及仅纳入TKA病例的亚组分析。
研究结果
患者筛选与基线特征：共纳入259319例患者，其中脑血管疾病组8298例，非脑血管疾病组251021例。匹配后每组各8269例。匹配前两组在性别、年龄、Charlson合并症指数及糖尿病、高血压、认知障碍等合并症分布上存在显著失衡（标准化均差>0.1）；匹配后多数协变量标准化均差<0.1，倾向评分模型C统计量为0.893，提示区分度良好，但高血压仍存在轻微残余失衡。
术后并发症比较：匹配前，脑血管疾病组深静脉血栓形成、肺炎、手术部位感染、认知相关并发症及脑血管事件发生率显著更高，住院时间更长，手术当日输血量更大。匹配后，仅认知相关并发症在脑血管疾病组仍显著升高（OR 1.68，95% CI 1.26–2.24，p=0.0003），绝对风险差0.62%（95% CI 0.28–0.95%），且该组住院时间及手术当日输血量仍较高。脑血管事件等其他并发症组间无显著差异。
敏感性分析结果：采用更严格卡钳值的匹配分析显示，认知相关并发症在脑血管疾病组的升高趋势与主要分析一致。排除术前痴呆或认知障碍患者的亚组分析中，认知相关并发症的关联方向一致，但未达预设显著性阈值（p=0.003）。仅纳入TKA病例的分析同样显示方向一致的关联，亦未达严格显著性阈值。
多因素logistic回归分析：校正残余混杂后，年龄每增加1岁（OR 1.06，95% CI 1.04–1.09，p<0.0001）、Charlson合并症指数每增加1分（OR 1.18，95% CI 1.05–1.32，p=0.009）均与认知相关并发症风险升高相关。脑血管疾病仍为独立危险因素（OR 1.70，95% CI 1.28–2.26，p=0.0003），而高血压及高脂血症未显示显著关联。
抗栓药物使用情况：匹配前，脑血管疾病组阿司匹林、华法林、氯吡格雷及阿哌沙班使用率显著更高。匹配后，阿司匹林及氯吡格雷在脑血管疾病组仍更常用，依诺肝素及艾多沙班在非脑血管疾病组更常见，磺达肝癸钠及华法林组间无显著差异，阿哌沙班差异无统计学意义，提示抗栓药物使用在匹配后仍不均衡。
讨论与结论总结
讨论部分指出，本研究未发现脑血管疾病增加术后脑血管事件复发风险，这与既往研究结果存在差异，可能与本研究更全面的混杂因素校正、抗栓药物使用的差异及全国性数据的代表性有关。术后认知相关并发症是唯一在匹配及多因素分析后仍与脑血管疾病显著相关的结局，其绝对风险虽低（1.5%），但可能导致住院时间延长、康复延迟及功能恢复受损，对以改善生活质量为目标的膝关节置换术而言具有重要临床意义。敏感性分析排除了术前认知障碍及手术类型差异的干扰，支持关联的稳健性。机制方面，脑血管疾病可能通过脑储备功能下降或脑血流调节受损增加认知并发症风险，但需进一步研究验证。研究同时指出，除认知结局外，当代围手术期管理及抗栓治疗可能削弱了脑血管疾病对其他并发症的影响。
研究结论为：在这项全国性倾向性评分匹配分析中，校正混杂因素后，脑血管疾病未增加膝关节置换术后脑血管事件复发风险，但可能与术后认知相关并发症升高相关。尽管总体发生率较低且敏感性分析未达严格显著性阈值，关联方向在各分析中保持一致，这对术后康复及功能结局具有潜在意义。未来需结合详细临床数据与长期随访的研究，以明确潜在机制及下游功能结局。
