《BMC Medical Education》：Exploring core concepts and principles underpinning prosthetic and orthotic practice – a qualitative study involving Swedish clinicians
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背景：基于概念的课程在医学及辅助医疗教育中日益普及，旨在支持学生组织知识并将其学习成果迁移至不熟悉的情境中。该方法植根于特定学科的专业推理与实践，要求对专业实践相关的核心概念与原则有详尽的了解。本研究聚焦于辅助医疗学科中的假肢与矫形器（Prosthetics
背景：基于概念的课程在医学及辅助医疗教育中日益普及，旨在支持学生组织知识并将其学习成果迁移至不熟悉的情境中。该方法植根于特定学科的专业推理与实践，要求对专业实践相关的核心概念与原则有详尽的了解。本研究聚焦于辅助医疗学科中的假肢与矫形器（Prosthetics and Orthotics, P&O）领域，旨在识别瑞典认证的假肢矫形师在常规临床会诊中所应用的核心概念与原则。
方法：十名拥有至少十年经验的假肢矫形师配备了胸戴式摄像机，记录其常规客户会诊过程。随后，录像被用于刺激回忆访谈，参与者观看录像并受邀反思和阐述在会诊时的想法、决策过程和感受。访谈记录被逐字转录，并采用归纳式主题分析法进行分析，以识别临床医师使用的核心概念及其支撑原则。
结果：共识别出十一个核心概念，并归类于四个总体主题之下：（1）临床关系与系统，（2）临床评估，（3）生物力学与人体运动，以及（4）装置设计、材料与情境。每个核心概念由二至八条核心原则支撑，这些原则解释了临床推理与行动在实践中是如何实施的。
结论：本研究所识别的核心概念与原则为假肢矫形专业全面概念框架的持续发展提供了一个探索性的、基于实践的基础。研究结果有望为基于概念的课程设计、教学策略和评估方法提供信息，支持教育项目与真实临床实践的对齐。
**论文解读：探索支撑假肢与矫形器实践的核心概念与原则**
**研究背景与意义**
假肢与矫形器（Prosthetics and Orthotics, P&O）是一门关注评估、设计与提供假肢和矫形装置以支持活动能力、功能参与度的辅助医疗学科。传统上，P&O课程开发主要依据专家意见或共识文件，通常通过专业概况、核心能力描述和标准文件来表述。这些文件虽然提供了成为有效临床医师所必需的事实性知识和基本技能的宝贵概述，但往往强调可观察的任务和角色，而非学科知识的底层结构。当前，教育界正从围绕内容领域或能力的课程设计，转向强调构建和连接专业知识的“大概念”，基于核心概念（Core Concepts）的课程设计、教学与学习方法日益受到重视。核心概念被定义为学科核心的、广泛且持久的理念，它们通常是一到两个词的名词或短语，具有“永恒性、普遍性、抽象性，并展现出比内容主题更高层次的抽象”。与之相区别的是核心原则（Core Principles），它们被定义为支撑一个或多个核心概念的基础性解释性理念或规则。明确界定核心概念与原则对于发展概念化课程至关重要，有助于学习者整合知识并将其应用于不同情境，这在学生必须驾驭复杂医疗系统和日益棘手的病例的医疗教育中尤为适用。
然而，现有研究在识别学科特定核心概念与原则时，多采用描述性调查研究和针对领域教育者或专家的定性焦点小组等方法。这些方法虽然有效，但其局限性在于依赖参与者在脱离其专业活动通常发生的环境的人工或去情境化设置中，有意识地阐述其思维的能力。一种有前景的替代方法是刺激回忆法（Stimulated Recall），该方法利用提示（如笔记或音视频记录）来唤起参与者对先前经历场景的记忆，已被用于考察教师、初级保健医师和护理导师的知识基础，并显示出潜力。本研究旨在采用定性的刺激回忆方法，识别瑞典认证的假肢矫形师在与客户进行常规临床接触时所应用的核心概念与原则。通过将分析基于临床医师的实时实践，该方法有望提供其专业推理的经验性表征，而非仅源自专家意见或课程来源的表征，从而为P&O专业开发一套全面的、基于实践的核心概念与原则集提供一个坚实的起点。本研究发表于《BMC Medical Education》。
**关键技术方法概述**
本研究采用定性研究设计，扎根于建构主义范式，认为知识和意义是通过社会互动和解释共同构建的。研究采用了视频辅助的刺激回忆法作为核心数据收集方法。参与者为十名经验丰富（至少10年从业经验）的瑞典认证假肢矫形师，他们来自瑞典的P&O机构（包括公立医院附属单位和私人供应商），通过目的性抽样选取，以确保在临床专业领域、地理区域和机构类型上的多样性。研究人员为每位参与者配备胸戴式GoPro HERO 11摄像机，记录其一次常规客户会诊过程（包括假肢和矫形会诊，涉及新客户和复诊客户）。会诊结束后立即进行刺激回忆访谈，参与者观看录像并“出声思考”，回忆并阐述会诊时的想法、决策和感受，研究人员通过提示性问题（如“你当时在这里想什么？”）进行引导。所有访谈以瑞典语进行并逐字转录。数据分析采用Braun和Clarke推荐的六步主题分析法，使用NVivo 14软件辅助，采用归纳式方法。研究团队首先就核心概念与核心原则的操作定义达成共识（核心概念定义为整合多个原则、跨情境指导推理或行动的广泛统一构念；核心原则定义为支撑一个或多个核心概念的基础性解释性理念），然后通过反复阅读、独立编码、团队讨论、比较编码、聚类生成主题等迭代过程，从转录数据中抽象出核心概念与原则，直至达到数据饱和。研究获得了瑞典国家伦理委员会的批准。
**研究结果**
通过对十名临床医师（经验13-36年不等）的刺激回忆转录分析，共识别出11个核心概念，归为四大主题，每个核心概念由2至8条核心原则支撑。
**1. 临床关系与系统**
此主题包含三个核心概念，构建了临床医师关于P&O实践中护理提供的推理框架。
* **临床与行政系统**：整合了解释P&O护理如何被组织、获取、提供、记录和评估的原则。核心原则反映了组织因素（如资助模式、时间压力和资源限制）如何塑造临床医师可采取的行动和决策，并解释了行政流程如何支持跨环境的一致性、透明度和问责制。例如，“转诊和资助途径决定了获得P&O装置的机会”以及“结果测量推动问责制和质量改进”。
* **以客户为中心的护理**：描述了临床医师如何通过有效沟通和共同决策来识别、解释并依据客户价值观和目标采取行动。核心原则塑造了临床医师如何从客户那里获取和解释信息，如何调整沟通策略以满足个体需求，并强调了客户参与、护理自主权以及教育对于支持临床环境之外持续、安全、有效使用装置的重要性。例如，“清晰、共情的沟通建立信任并提高效率”以及“教育与理解促进安全、有效的装置使用”。
* **专业行为与关系**：整合了解释临床医师在与客户、同事及医疗团队其他成员有效互动时，如何保持道德、负责任和专业行为的原理。核心原则强调了有效的跨专业合作的重要性，以及临床医师对客户互动可能影响自身心理健康的意识。例如，“临床医师的心理状态受客户互动影响”。
**2. 临床评估**
此主题包含构建临床医师关于评估及可能影响P&O实践决策的潜在病理过程推理的核心概念。
* **基于需求的干预**：描述了P&O护理如何从根本上由客户的功能需求、优先事项和环境所引导，确保评估和处方与潜在损伤而非仅表面表现对齐。核心原则强调结构化和比较性评估对于区分潜在损伤与继发性损伤以及评估随时间变化的重要性，同时指出个体特征、价值观和偏好也影响需求的解释和干预路径的选择。例如，“比较性评估明确损伤程度和进展”以及“个体特征和偏好塑造处方、护理路径和结果”。
* **病理生理学作为身体结构与功能的限制**：描述了潜在的生物、神经和肌肉骨骼变化如何塑造或限制功能能力，影响P&O护理中的恢复轨迹、装置使用和临床决策。核心原则强调理解不同病理状况、继发性并发症和并发治疗如何影响功能、控制以及预期随时间变化的重要性。例如，“功能和恢复由潜在病理生理学决定”。
**3. 生物力学与人体运动**
此主题包含构建临床医师关于机械力、组织特性和神经肌肉控制如何相互作用产生运动和稳定性的推理的核心概念。
* **载荷传递至人体**：整合了解释施加于生物组织的力如何被传递、吸收和耐受的原理。核心原则聚焦于机械应力如何在组织中产生、如何受底层骨骼几何形状和软组织组成的影响，以及应力集中或分散如何促成组织适应或损伤。例如，“组织中的应力由力及其分布面积决定”。
* **组织适应与重塑**：描述了生物组织如何响应机械、代谢和功能需求而修改其结构。在P&O护理中，此概念解释组织适应如何影响运动能力、装置耐受性和损伤易感性。核心原则强调废用、肌肉持续缩短以及 prolonged or excessive mechanical loading 对组织结构和功能能力的影响，以及不利重塑或损伤的可能性。例如，“肌肉持续缩短改变组织结构，导致挛缩”。
* **运动的协调控制**：描述了功能性运动如何通过关节、肌肉和骨骼节段的动态相互作用而产生，并适应任务需求、环境限制和个体解剖特征。核心原则强调运动模式并非由孤立结构产生，而是源于协调的肌肉-关节相互作用，其中关节活动度、力量产生和节段排列共同塑造运动的产生和控制方式。例如，“运动模式源于协调的肌肉-关节活动，并适应不断变化的限制”。
**4. 装置设计、材料与情境**
此主题包含构建临床医师关于假肢和矫形装置如何与使用者及周围环境相互作用的推理的核心概念。
* **功能作为装置、使用者与环境间的相互作用**：描述了功能表现如何从个体、其假肢或矫形器与周围环境之间的动态相互作用中涌现。核心原则强调，当装置-使用者-环境相互作用根据个体需求进行定制、迭代评估并优化以确保身体与装置之间的有效耦合时，功能独立性和表现得以最大化。例如，“装置有效性取决于任务需求”以及“对装置、使用者和环境的迭代评估为优化功能的调整提供信息”。
* **机械性能作为装置行为的决定因素**：描述了假肢和矫形装置的配置、材料和几何形状如何决定其在使用过程中的机械响应。此概念有助于理解装置如何变形、传递和储存力以及分布载荷。核心原则帮助临床医师预测装置在真实世界环境中的行为，并优化设计以支持功能表现、运动效率和稳定性。例如，“弹性元件储存和返还能量，塑造效率和动态响应”。
* **装置制造中的使用者、设计与材料限制**：描述了客户特定因素和材料特性如何塑造与假肢和矫形装置制造相关的决策。核心原则强调制造方法受客户特征、功能需求、材料特性以及职业健康与安全指导。理解不同材料的行为使临床医师能够选择并安全使用符合用户需求并解决特定生产方法潜在限制的组件和制造方法。例如，“制造过程中的材料行为受其内在机械、热学等特性支配”。
**讨论与结论**
本研究所识别的P&O实践核心概念与原则基于经验数据，代表了一个探索性的、基于实践的框架，旨在为P&O教育领域的持续讨论做出贡献。研究人员提出将其作为支持课程和教学开发的资源，并可能为未来P&O教育标准文件的制定提供参考，而非规定。作为一个指导框架，它们可协助教育者组织课程内容，并支持学生构建其学习。研究人员并不主张使用这些概念和原则来标准化或同质化教育项目，而是建议将其用于以相关且响应每个教育机构特定背景和情况的方式，来规划、组织和构建课程与教学内容。此外，这些概念和原则不应被视为全面或详尽无遗的，它们只是为该学科持续迭代开发基于实践的核心概念与原则集提供了一个起点。
概念化课程与教学在健康专业教育中日益受到关注。随着学生需要在日益复杂的医疗系统中管理不断扩展的知识体系，概念化课程被提议为一种范式转变，从强调孤立事实转向支持知识整合与应用的组织性理念。教育者可以将本研究的发现嵌入课程设计的核心，使教学活动和评估与这些概念而非离散的内容主题对齐。例如，核心概念“载荷传递至人体”可以作为整个课程或模块的中心组织理念，围绕其设计基于案例的问题、设计批判或模拟场景等学习活动，评估任务则可要求学生应用这一概念理解来证明设计决策的合理性。
与近期一项综述相比，本研究识别出的11个核心概念数量略高于最常报告的范围（3-10个）。不同研究中报告的核心概念数量差异很大，可能反映了对“核心概念”和“核心原则”的定义和预期范围缺乏共识。本研究通过明确区分核心概念（广泛的、持久的构念）和核心原则（其解释性基础），为这两个术语提供了清晰的界定，研究人员认为这有助于增强一致性，并为未来工作中达成更大共识提供了潜在路径。
本研究是首次使用刺激回忆法来识别学科核心概念。先前工作依赖于专家小组技术、讨论研讨会、德尔菲法第一轮或文件分析来生成初步的核心能力集。研究人员认为，刺激回忆法通过能够访问临床医师在实践中的推理、决策过程和判断，提供了独特的方法学优势，从而提供了一套基于实践的核心概念及其支撑原则。
当前这套核心概念与原则代表了P&O专业特定框架开发的第一阶段。下一步的开发涉及对此初步集的 refinement。研究人员建议首先进行文件分析，将识别出的核心概念与原则映射到相关的P&O教育标准文件，随后通过德尔菲法建立更广泛的专家共识。
**研究局限性**包括：核心概念与原则源自对十名高经验临床医师咨询有限广度客户样本的经验数据，可能忽略了与新手临床医师或新兴实践领域更相关的概念；主题分析法将核心概念呈现为离散、非重叠的分析类别，可能限制了底层概念结构的表征，实践中核心原则可能支撑多个概念；研究在瑞典背景下进行，监管框架、教育途径和护理模式与其他环境不同，可能未捕获某些概念与原则；核心概念与原则仅由研究团队从刺激回忆数据中解释和生成，未经过临床医师的反馈或验证；刺激回忆法本身存在回顾性、受事后合理化、社会期望或研究者提示影响的可能性。
**结论**：本研究采用定性的视频辅助刺激回忆法，识别了瑞典认证假肢矫形师在常规临床会诊中指导其实践的核心概念与原则。分析识别出11个核心概念，每个概念由2至8条原则支撑。所识别的概念与原则提供了一个基于实践的框架，可为概念化课程的开发提供信息，并支持优先考虑知识整合、迁移和临床推理（而非孤立或碎片化内容）的教学、学习和评估方法的设计。尽管需要进一步的 refinement 和验证，但本研究为持续推进P&O专业基于实践的核心概念与原则集的工作奠定了经验基础。
