为何医院发病率的数据质量存在如此大的差异？一项针对葡萄牙临床编码员的全国性调查

《Archives of Public Health》：Why is the data quality of hospital morbidity so heterogeneous? A nationwide survey of Portuguese clinical coders

　　

摘要

背景

在许多国家，医院发病率数据被用于医院费用报销，同时对于流行病学分析和健康规划也至关重要，而这些工作都依赖于数据的质量。了解临床编码员的观点对于在该领域实施针对性干预措施极为重要。

目标

从葡萄牙临床编码员的视角出发，找出影响健康记录质量、编码过程及数据质量的主要因素。

方法

在前期焦点小组讨论和文献综述的基础上，我们对全国范围内的临床编码员进行了在线调查，以了解他们对健康记录质量、临床编码过程以及编码后数据的看法。

结果

共收到162份回复。受访者主要使用电子健康记录，包括出院记录、临床日志和手术报告。健康记录中常见的问题包括“复制粘贴”操作（67%）以及使用未明确说明的缩写（52%）。记录不完整、信息不一致以及缺乏支持也会影响编码质量。有一半的受访者认为编码员数量减少会导致工作延误。为提升数据质量，他们认为应提供与质量相关的经济激励、确保软件可用以及定期进行内部审计。

结论

这项研究强调了临床文档记录对保证编码准确性的重要性。尽管已经使用了电子健康记录，并且正在向ICD-10-CM/PCS标准过渡，但“复制粘贴”操作和使用未明确说明的缩写等问题依然存在。持续培训、规范文档记录方式以及加强临床编码员与其他医疗专业人员的协作，对于确保编码准确性十分关键。这些问题以及相应的改进措施可能会影响到国家政策制定，以及欧洲健康数据空间等国际健康优先事项的推进。