安心托付——髋膝骨关节炎患者对二级医疗机构物理治疗师主导分诊的期望与体验

《BMC Musculoskeletal Disorders》：In safe hands – patients with knee and hip osteoarthritis expectations and experience of physical therapist-led triage in a secondary care setting

　　

摘要 背景：物理治疗师（PT）主导的骨科分诊是一种旨在改善肌肉骨骼疾病（MSK）及骨关节炎（OA）患者获得专科护理机会的医疗模式。此前一项比较PT主导分诊与标准护理（由骨科医生评估）的随机对照试验（RCT）结果显示，患者认为所接受的护理质量良好，但也表明患者在决策过程中的参与度较低，且其对评估的期望实现程度较低。因此，本研究旨在探讨瑞典一家骨科诊所中，髋或膝OA患者对PT主导分诊的期望与体验。 方法：本研究采用探索性质性研究设计及归纳法。研究人员邀请了在医院骨科诊所接受过针对髋/膝OA的PT主导分诊的患者参与研究。为确保性别和评估结果的多样性，采用了目的抽样法。研究人员使用瑞典语进行了一对一半结构化访谈。访谈内容进行了录音、逐字转录，并按照Graneheim和Lundman的方法进行了内容分析。随后，结果被翻译成英文。 结果：共有12名患者纳入研究。患者对PT主导分诊的期望和体验被归纳为2个主题：“安心托付”和“发展中的医疗模式”，共包含6个类别：高度专业且有能力的PT、参与感和赋能感、感到被重视、创新且高效的医疗模式、对会面的期望以及改进机会。 结论：本研究的主要发现是，患者感觉自己正在与专家交流，体验到了对自身护理的参与感，并将PT主导分诊视为一种有价值的医疗模式，尽管部分患者报告缺乏关于护理过程的信息。这项关于患者期望和体验的研究结果可用于进一步完善和改进该医疗模式，从而支持其在更广泛范围内的实施。 试验注册：该研究前瞻性注册于Clinical Trials Gov，注册号为NCT04665908，注册日期为2020年12月7日。

论文解读：《安心托付——髋膝骨关节炎患者对二级医疗机构物理治疗师主导分诊的期望与体验》

研究背景与意义

骨关节炎（OA）是全球范围内导致残疾和整体疾病负担的主要原因之一。近年来，髋关节和膝关节置换术（THA/TKA）的需求显著增加，这导致了对初级护理和骨科诊所评估需求的激增，进而造成患者从转诊到接受骨科诊所评估的等待时间大幅延长。为了优化就医途径并提高可及性，物理治疗师（PT）主导的骨科分诊模式应运而生。在该模式下，由物理治疗师对患者进行评估，以确定其最适合的治疗路径，例如手术干预、在初级医疗机构启动或继续康复治疗，或由全科医生（GP）进行进一步管理。尽管既往研究表明，PT主导的分诊可以增加手术转化率并缩短等待时间，且与标准护理（由骨科医生评估）在患者报告结局上无显著差异，甚至能提供令人满意的护理，但仅有少数研究深入探讨了OA患者在此模式下的具体期望和体验。此外，此前的一项随机对照试验（RCT）曾指出，尽管患者认为PT主导的分诊护理质量良好，但在决策参与度和期望满足程度上略逊于标准护理。鉴于以患者为中心的护理（PCC）是现代高质量医疗的核心，深入了解患者在不同分诊模式中的参与体验显得尤为重要。因此，本研究旨在通过定性研究设计，探究髋膝OA患者在瑞典萨尔格伦斯卡大学医院接受PT主导分诊时的真实期望与体验，以期为该模式的进一步优化和推广提供依据。该论文发表于《BMC Musculoskeletal Disorders》。

关键技术方法

研究人员采用了探索性质性研究设计，并遵循归纳法。研究对象为2024年9月至11月期间在瑞典萨尔格伦斯卡大学医院骨科诊所接受PT主导分诊的髋或膝OA患者。为确保样本的多样性，研究采用了目的抽样法，平衡了患者的性别以及评估结果（即手术干预与非手术干预）。数据收集通过半结构化的一对一访谈进行，访谈地点由患者自行选择（包括视频会议、电话或现场），访谈内容全程录音并逐字转录。数据分析阶段，研究人员严格遵循Graneheim和Lundman提出的定性内容分析法，将转录文本中的意义单元进行编码，并通过讨论达成共识，最终归纳出子类别、类别和总体主题。为保证研究的严谨性，整个研究过程遵循了定性研究报告 consolidated criteria（COREQ）清单，并在研究开始前获得了瑞典伦理审查局的批准。

研究结果

研究人员共接触了31名符合条件的患者，最终成功纳入12名患者（男女各6名）。通过对访谈资料的深入分析，提炼出两个核心主题及六个具体类别。

主题一：安心托付

这一主题涵盖了患者在PT主导分诊过程中形成的积极感知和体验。

类别1：高度专业且有能力的物理治疗师。患者普遍认为PT进行了全面且彻底的体格检查，其专业程度甚至超过了他们在初级医疗机构遇到的医生。PT展现出的丰富知识储备、合理的解释以及对自身评估的诚实态度，极大地增强了患者的信任感。同时，PT提供的关于OA病因、疼痛机制以及治疗过程的清晰且具有教育意义的信息，让患者感到安全并获得赋能。

类别2：感到被重视。所有患者均表达了一种被倾听的感觉。他们认为PT真正理解了自己的处境，并对他们的问题表现出真诚的兴趣。患者特别提到，PT给予了充足的问诊时间，没有任何时间紧迫感，这种冷静、诚实、客观且尊重人的互动方式让患者建立了深厚的信任，感到自己处于安全的环境中，且许多患者的评估期望得到了满足。

类别3：参与感和赋能感。患者体验到了在对话中的参与感，能够自由表达担忧并提出问题。大多数患者感到自己参与了护理决策的制定以及治疗方案的选择，PT会主动询问患者的治疗偏好，并就相关风险进行讨论，最终在治疗方案上达成共识。

类别4：创新且高效的医疗模式。患者对该医疗模式抱有充分的信任，认为其与标准护理（由骨科医生评估）一样有效，甚至在某些方面更具优势。患者认为PT和骨科医生在OA诊断和治疗方面具备同等的专业能力，两者互为补充。此外，患者认为PT主导的分诊能够更高效地分流患者，确保患者在合适的层级获得护理，从而缩短等待时间并释放骨科医生的手术资源。

主题二：发展中的医疗模式

这一主题反映了患者的期望以及在体验中发现的有待改进的方面。

类别1：对与医疗提供者会面的期望。患者在就诊时期望能见到该领域的专家，以获得在初级医疗中未能得到的明确答案，部分患者还期望专家能发现之前被遗漏的其他疼痛原因。此外，部分患者怀有接受手术干预的希望，而另一部分不希望手术的患者则期望获得关于如何管理疾病的专业信息和建议。

类别2：改进机会。尽管总体体验良好，患者仍指出了一些不足。首先是缺乏关于流程的信息，特别是关于评估后收到决定信的时间间隔或下一步流程的明确时间表，这种不确定性增加了等待期间的焦虑。其次，一名患者提到在流程早期收到了过于详细的手术信息，认为这些信息应在后续阶段提供。第三，由于最终的治疗决定是在PT与骨科医生的联合会议中做出的，部分患者感到在决策过程中被排除在外，缺乏足够的影响力。最后，几乎所有患者都对从转诊到评估的整体等待时间表示了明显的挫败感。

讨论与结论

讨论部分指出，尽管此前的RCT定量研究显示PT主导分诊在满足患者期望方面略逊于标准护理，但本项定性研究却发现患者的期望实际上得到了满足，这突出了定性研究在深入理解患者体验方面的独特价值。患者的积极反馈，如感到被倾听、参与决策以及对PT专业知识的信任，与以患者为中心护理（PCC）的核心理念高度一致，证明了该模式在提供高质量护理方面的潜力。然而，研究也揭示了关键的改进点。针对患者对缺乏流程信息和感到被排除在决策之外的反馈，讨论建议可以通过电话通知决定结果以增加讨论机会，或者让指定的骨科医生在PT分诊期间随时提供即时咨询。事实上，萨尔格伦斯卡诊所已经根据这些发现修订了协议，引入了骨科医生的即时会诊机制。此外，针对患者普遍反映的等待时间问题，讨论建议未来可在转诊时使用数字化分诊工具，或者在初级医疗层面实施PT主导的分诊，以便更早识别无需手术的患者并提供一线治疗，从而减少不必要的专科转诊并缓解系统压力。研究还强调了将PT主导模式和高级实践物理治疗师（APP）角色融入现代综合肌肉骨骼（MSK）护理体系的重要性，以满足患者对及时评估和清晰沟通的需求。在方法学考量上，研究人员承认样本量较小且均为瑞典本土出生者，可能限制了结果向多元文化群体的可转移性，但通过性别和评估结果的多样化抽样以及数据饱和度的达成，确保了研究的可信度。同时，访谈模式（面对面、视频、电话）的差异和语言翻译可能带来的文化细微差别丢失也被列为潜在的局限性。

结论

本研究的主要结论是，髋膝OA患者认为自己在PT主导分诊中遇到了专业人士，体验到了对自身护理的参与感，并将该模式视为一种有价值的护理模式。尽管部分患者报告缺乏关于护理过程的信息，但这些关于患者期望和体验的研究结果可用于进一步完善和改进该医疗模型，从而支持其在更广泛范围内的实施。