神经重症监护后的心理健康结局：系统综述与荟萃分析

《Neurocritical Care》：Mental Health Outcomes After Neurocritical Care: A Systematic Review and Meta-analysis

　　

目的：在这项研究中，研究人员旨在对神经危重症（neurocritical illness）幸存者的心理健康结局进行系统综述（Systematic Review）和荟萃分析（Meta-analysis）。方法：文献数据库[PubMed、Embase、护理与联合卫生文献累积索引（CINAHL）和PsycInfo]被检索，检索术语涉及危重症（critical illness）、重症监护（intensive care）和结局，时间范围为1970年1月至2024年6月。纳入以原发性神经系统疾病诊断为危重症的成年人的英文研究，这些研究报告了心理健康结局[具体为抑郁（depression）、焦虑（anxiety）、创伤后应激（PTS，post-traumatic stress）或一般心理健康（general mental health）]。研究人员对预指定的与研究结局相关的变量进行了双人独立数据提取。采用随机效应荟萃分析（random effects meta-analyses）估计合并患病率（pooled prevalence）和症状严重度（symptom severity）。结果：在筛选的超过33,000篇摘要中，24篇出版物报告了心理健康结局：19篇报告抑郁结局，11篇报告焦虑，7篇报告PTS，8篇报告一般心理健康。首次抑郁、焦虑和/或PTS评估的中位[四分位距（IQR，interquartile range）]时间分别为3（1.75, 12）、4.5（1.1, 7.5）和3（0, 3）个月。最常见的评估工具为医院焦虑抑郁量表抑郁亚量表（HADS-D，Hospital Anxiety and Depression Scale, Depression Subscale；n=8）和医院焦虑抑郁量表焦虑亚量表（HADS-A，Hospital Anxiety and Depression Scale, Anxiety Subscale；n=8），以及用于PTS的精神障碍诊断与统计手册第五版创伤后应激障碍检查表（PCL-5，Post-traumatic Stress Disorder Checklist for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）/创伤后应激障碍检查表平民版（PCL-C，Post-traumatic Stress Disorder Checklist, Civilian Version）（n=4）。一般心理健康结局采用7种独特工具进行研究，中位（IQR）随访时间为3（0.5, 6）个月。在使用HADS-D的出版物中，合并抑郁患病率[95%置信区间（CI，confidence interval）]为24%（20–29%），在使用任意评估工具的出版物中为26%（16–38%）。使用HADS-A的合并焦虑患病率为37%（21–56%），使用任意评估工具为32%（18–51%）。PTS患病率为14%（8–21%）。评估工具的异质性（heterogeneity）排除了对一般心理健康的合并分析。结论：这些发现强调了神经重症监护（neurocritical care）疾病后心理健康症状的负担，患病率高于一般人群。研究间显著的异质性——特别是在评估工具和评估时点上——影响了这些发现，限制了精确的患病率估计。

**论文解读文章**

**研究背景**
危重症的幸存者常面临新发且持续存在的认知、身体和心理健康损害，这些挑战被统称为“重症监护后综合征”（PICS，post-intensive care syndrome），严重影响患者及其照护者的生活质量。心理健康症状（包括抑郁、焦虑和创伤后应激）是PICS最常见的表现之一，可在出院后持续数月或数年。然而，在神经危重症幸存者中，对这些症状的解读更为复杂：部分症状可能源自潜在的神经系统疾病过程（如卒中后抑郁），另一些则可能反映危重症的体验。历史上，PICS症状被认为与神经重症监护幸存者所表现的后遗症不同，因为急性结构性神经损伤（“宏观”损伤，如出血性卒中）可能掩盖经典的PICS症状，导致PICS相关研究在很大程度上排除了神经重症监护人群。尽管如此，PICS并未豁免神经危重症患者，近年来对该人群认知、身体、心理健康、重返工作及生活质量结局的关注日益增加。一项近期的范围界定综述总结了神经重症监护幸存者非运动结局的相关文献，但心理健康结局的详细分析仍存在空白。为此，研究人员开展了本项系统综述与荟萃分析，旨在系统评估神经危重症幸存者的抑郁、焦虑和创伤后应激的患病率与严重度，并探讨相关影响因素。论文发表在《Neurocritical Care》。

**研究目的**
研究人员旨在对神经危重症幸存者的心理健康结局进行系统综述与荟萃分析，以明确抑郁、焦虑和创伤后应激的合并患病率与症状严重度，并评估研究间异质性对结果的影响。

**主要关键技术方法**
研究人员系统检索了四个文献数据库（PubMed、Embase、护理与联合卫生文献累积索引（CINAHL）和PsycInfo），检索时间为1970年1月至2024年6月，使用预确定的检索策略（包括MeSH术语和自由文本关键词）。研究筛选由经过培训的审查员双人独立进行，摘要与全文均经双人独立审阅，分歧通过共识解决。纳入标准：英文发表的成人（≥18岁）原始研究，患者需接受重症监护治疗，且具有急性神经系统损伤（如卒中、创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态）并报告心理健康结局。数据提取由双人独立完成，提取预指定的变量（包括作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、患者人口学特征及量化心理健康结局）。偏倚风险评估采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale），由两名独立评估者完成。荟萃分析采用基于网络的MetaAnalysisOnline平台，应用DerSimonian和Laird随机效应模型，结合逆方差加权和logit转换，并使用Knapp–Hartung调整改善置信区间精度。样本来源包括来自多个国家的24项研究（其中一项大型回顾性数据库研究来自中国台湾地区）。

**研究结果**

**抑郁**
12种不同的测量工具用于评估抑郁，最常见的是医院焦虑抑郁量表抑郁亚量表（HADS-D）（8项研究）。测量时间中位数为3个月（四分位距1.75, 12个月）。共评估94,404名患者（包括一项纳入了90,655名神经重症监护幸存者的回顾性全国数据库队列研究）。仅使用HADS-D的研究中，抑郁症状合并患病率为24%（95%置信区间20–29%），异质性低（I²=0%）。纳入所有测量工具时，总体合并患病率为26%（95%置信区间16–38%），但存在显著异质性（I²=99.6%）。敏感性分析显示，使用更宽随访间隔（≤6个月和≥12个月）时患病率稳定在24–29%。抑郁症状严重度在7项研究（n=839）中评估，合并平均HADS-D得分为5.72（95%置信区间4.69–6.75），提示轻中度症状负担（HADS-D临界值≥8代表可能或很可能存在临床重度抑郁障碍）。

**焦虑**
4种有效工具用于评估焦虑，最常见的是医院焦虑抑郁量表焦虑亚量表（HADS-A）（8项研究）。前瞻性测量时间中位数为4.5个月（四分位距1.1, 7.5个月）。仅使用HADS-A的研究中，焦虑合并患病率为37%（95%置信区间21–56%），纳入所有评估方法时总体合并患病率为32%（95%置信区间18–51%）。敏感性分析显示患病率稳定在32–43%。焦虑症状严重度在7项研究（n=885）中评估，合并平均HADS-A得分为6.70（95%置信区间5.87–7.52），提示中等水平（得分≥8代表可能为焦虑障碍临床病例）。

**创伤后应激**
6项研究（n=2506）使用5种不同工具评估创伤后应激症状，最常见的是精神障碍诊断与统计手册第五版创伤后应激障碍检查表（PCL-5）或平民版（PCL-C），评估时间中位数为3个月（四分位距0, 3个月）。使用有效工具测量的创伤后应激症状合并患病率为14%（95%置信区间8–21%）。严重度在2项研究（n=65）中评估，合并平均PCL-C得分为36.3（95%置信区间13.0–59.6），提示中度至中高度症状严重度（得分≥30视为中度至中高度严重）。

**一般心理健康**
7种独特工具用于评估408名参与者的一般心理健康，随访时间中位数为3个月（四分位距0.5, 6个月）。各工具测量维度不同（如韧性、精神病症状、应对能力、感知社会支持），且无重复工具，因此无法进行合并分析。

**偏倚风险**
偏倚风险最低的类别涉及暴露的确定、结局可能发生的随访时限以及结局评估。然而，许多研究在随访充分性方面存在偏倚风险：24项研究中50%的随访不充分。

**讨论总结**
本研究首次详细分析了需ICU住院的急性神经损伤幸存者的心理健康结局，发现抑郁、焦虑和创伤后应激的合并患病率（分别为24–29%、32–43%、14%）均高于一般人群。尽管研究间存在显著异质性（尤其在评估工具和随访时点方面），但广泛的敏感性分析（包括仅使用有效工具、纳入所有测量方法、按随访间隔分组、排除离群研究）表明合并患病率估计相对稳定，支持将其解释为总体负担指标而非精确点估计。与一般ICU幸存者相比，本研究的抑郁患病率（28%）与急性呼吸窘迫综合征幸存者长期抑郁率（30% at 12个月）及一般危重症幸存者抑郁患病率（29% at 12–14个月）一致；焦虑患病率（37–43%）也与一般ICU人群（32–40%）相似；创伤后应激患病率（14%）略低于一般ICU幸存者报道的25–44%，这可能与纳入研究随访时间较短（≤6个月）有关。宏观脑损伤（如伏隔核损伤可能导致抑郁症状、蓝斑损伤降低韧性）与微观脑损伤（如血脑屏障破坏、脑自动调节紊乱、星形胶质细胞激活、毛细血管密度变化）的相互作用尚不明确，但危重症的促炎状态与宏观结构性病变共同影响心理健康结局。这些心理健康结局与认知、生活质量、重返工作及身体结局相互作用，即使运动功能良好的幸存者仍可能面临心理健康挑战。尽管重症监护医学进步提高了生存率，但心理健康问题的高患病率提示存在未被满足的需求，需改进出院后个性化康复护理。ICU日记和ICU康复诊所等干预措施对创伤后症状和抑郁的混合效果有限，心理卫生服务可及性不足是重要障碍。未来研究应采用核心结局集（core outcomes set）中的标准化有效工具和一致随访时点，以减少异质性；开展前瞻性纵向队列研究，评估不同人群的差异化影响，并监测幸存者随时间的变化。

**研究结论**
本综述强调了神经危重症幸存者心理健康症状的沉重负担。尽管测量和随访存在显著研究间异质性，合并估计表明抑郁、焦虑和创伤后应激常见，大致分别影响四分之一的幸存者、三分之一的幸存者和七分之一的幸存者。这些数字反映了负担的近似指标而非精确患病率估计。未来研究应优先使用与核心结局集一致的标准化有效工具以及一致的随访时间点，以减少异质性，提高可比性和结果的综合。