《Neurocritical Care》：Neutrophil Extracellular Traps in Patients with Intracerebral Hemorrhage
编辑推荐：
自发性脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是卒中（Stroke）的一种亚型，常导致严重残疾。ICH后的继发性机制包括神经炎症（Neuroinflammation）和血肿周围水肿（Perihematomal Edema, PHE）
自发性脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是卒中（Stroke）的一种亚型，常导致严重残疾。ICH后的继发性机制包括神经炎症（Neuroinflammation）和血肿周围水肿（Perihematomal Edema, PHE）的形成。中性粒细胞胞外诱捕网（Neutrophil Extracellular Traps, NETs）介导抗感染防御，并参与影响神经系统的疾病过程，包括免疫血栓形成（Immunothrombosis）和血脑屏障（Blood–Brain Barrier, BBB）破坏。研究人员旨在评估ICH患者中的NETs及其对结局指标的潜在贡献。研究人员开展了一项前瞻性、单中心队列研究，纳入症状发作后24小时内的ICH患者，并收集临床、实验室、影像学及3个月结局数据。在入院时、入院后第2/3天和第6天（±1天）采集的血浆中测量NET组分[瓜氨酸化组蛋白H3（Citrullinated Histone H3, H3Cit)–DNA复合物和髓过氧化物酶（Myeloperoxidase, MPO)–DNA复合物、细胞外游离DNA（Cell-Free DNA, cfDNA）]以及DNase活性。研究人员采用半定量方法评估ICH血肿体积和PHE体积。研究共纳入50例ICH患者（平均年龄72岁），主要为幕上ICH（86%），中位ICH血肿体积为16 ml [四分位距（Interquartile Range, IQR) 5.8–38 ml]，中位PHE体积为11 ml (IQR 5–26 ml)。与健康对照组相比，ICH患者入院时即可检测到较高水平的NETs（H3Cit-DNA, P<0.001；cfDNA, P<0.001），同时DNase活性较低（P=0.012）。在ICH后前6天内，研究人员观察到NET组分H3Cit–DNA（基线中位6.0 ng/ml [IQR 1.4–9.5] vs. 第6天12.0 ng/ml [IQR 5.7–19.0], P<0.001）、MPO–DNA（1.4 ng/ml [IQR 0.59–2.2] vs. 2.6 ng/ml [IQR 1.4–3.4], P<0.001）和cfDNA（115 ng/ml [IQR 106–125] vs. 137 ng/ml [IQR 127–152], P<0.001）均升高，而DNase活性下降（中位85% [IQR 66–102] vs. 66% [IQR 59–80], P<0.001）。NET动态变化轨迹与影像学结局（ICH血肿体积、PHE体积）和临床结局指标相关。
脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是卒中的一种严重亚型，具有高致残率和致死率的特点。ICH后的病理生理过程不仅包括早期的血肿占位效应和血肿扩大，还涉及二次损伤机制，其中神经炎症和血肿周围水肿（Perihematomal Edema, PHE）是导致脑组织进一步损伤的关键因素。近年来，中性粒细胞胞外诱捕网（Neutrophil Extracellular Traps, NETs）作为一种新型的免疫效应机制逐渐受到关注。NETs最初于2004年被发现是中性粒细胞对抗细菌感染的防御方式，通过释放由DNA纤维、组蛋白和颗粒蛋白组成的网状结构来捕获和杀灭病原体。然而，越来越多的研究表明，NETs也参与了多种神经系统疾病的发生发展，包括免疫血栓形成、血脑屏障（Blood–Brain Barrier, BBB）破坏等病理过程。在ICH领域，前期实验研究和人脑尸检组织研究已提示NETs可能参与早期脑炎症反应和PHE的形成，但缺乏系统性的人体血浆动力学研究。鉴于此，研究人员开展了这项探索性前瞻性研究，旨在阐明NETs在ICH早期病程中的动态变化规律及其与影像学结局和临床结局的关联，为理解ICH的病理机制提供新的视角。
该研究在德国奥格斯堡大学医院开展，纳入2023年1月至2024年6月期间发病24小时内就诊的50例自发性ICH患者作为样本队列来源。研究采用的主要关键技术方法包括：前瞻性单中心队列设计，进行三个时间点的序贯血浆样本采集（入院时、入院后18–72小时、第6天±1天）；酶联免疫吸附试验（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA）定量检测血浆NET组分，包括H3Cit–DNA复合物和MPO–DNA复合物；荧光定量法检测cfDNA水平；荧光动力学法测定DNase活性；常规头颅非增强CT（Non-Contrast CT, NCCT）评估ICH血肿体积（采用ABC/2法和半自动软件辅助测量）和PHE体积；以及NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）评分和改良Rankin量表（Modified Rankin Scale, mRS）评估临床结局。
患者特征与临床结局方面，研究纳入的50例ICH患者平均年龄72岁，54%为女性，中位NIHSS评分为8分。主要临床特征为幕上ICH（86%），中位ICH血肿体积16 ml，中位PHE体积11 ml。根据ICH血肿体积将患者分为≤10 ml和>10 ml两个亚组进行比较，发现大出血量组更多见脑叶出血（67% vs. 25%），且均需接受神经外科血肿清除手术。两组在早期感染发生率方面无显著差异。3个月时中位mRS评分为4分，10例患者死亡。
血浆NET组分、cfDNA和DNase活性分析的结果显示，与健康对照组相比，ICH患者入院时即呈现NETs激活状态。H3Cit–DNA复合物水平在入院时升高（中位6.0 ng/ml vs. 3.4 ng/ml, P<0.001），并在第6天时翻倍增至12.0 ng/ml（P<0.001）。MPO–DNA复合物入院时与健康对照无显著差异（1.4 ng/ml vs. 1.63 ng/ml, P=0.322），但至第6天显著升高至2.6 ng/ml（P<0.001）。cfDNA入院时即升高（115 ng/ml vs. 104 ng/ml, P<0.001），第6天进一步增至137 ng/ml（P<0.001）。与此相反，DNase活性在入院时已低于健康对照（85% vs. 对照, P=0.012），第6天进一步降至66%（P<0.001）。这一结果提示ICH后存在NETs清除障碍，可能加剧NETs的病理效应。
亚组分析比较了小血肿组（≤10 ml）和大血肿组（>10 ml）的NET动态变化。入院时，大出血量组H3Cit–DNA数值上高于小血肿组（7.2 ng/ml vs. 3.4 ng/ml），但无统计学差异（P=0.127），且小血肿组H3Cit–DNA水平与健康对照相近。两组的H3Cit–DNA在第6天均升高，动态轨迹无显著差异（P=0.335）。MPO–DNA复合物入院时在大出血量组反而低于小血肿组（1.3 ng/ml vs. 1.8 ng/ml, P=0.045），但两组第6天均接近翻倍，轨迹无差异（P=0.468）。cfDNA在两组入院时相当（P=0.826），第6天时大出血量组数值上更高（140 ng/ml vs. 133 ng/ml），但轨迹无显著差异（P=0.261）。DNase活性两组入院时相近（P=0.211），第6天分别降至61%和71%，轨迹亦无差异（P=0.681）。这些结果提示NETs的升高可能是ICH后的普遍现象，不限于大出血量患者。
NET组分、cfDNA和DNase与影像学及临床结局的相关性分析是研究的核心发现。研究人员发现NET和cfDNA的动态升高轨迹与随访血肿体积呈正相关（H3Cit–DNA: P=0.009; MPO–DNA: P<0.001; cfDNA: P<0.001），而DNase活性下降轨迹与血肿体积呈负相关（P=0.003）。在调整早期感染、机械通气和神经外科手术等潜在混杂因素后，上述相关性仍然稳健存在。PHE体积同样与NET和cfDNA升高轨迹正相关（H3Cit–DNA: P=0 Fei=0.019; MPO–DNA: P<0.001; cfDNA: P<0.001），与DNase下降轨迹负相关（P=0.013）。临床结局方面，第6天NIHSS评分与NET和cfDNA升高轨迹正相关（H3Cit–DNA: P=0.020; MPO–DNA: P<0.001; cfDNA: P<0.001），与DNase下降轨迹负相关（P=0.002）；3个月mRS评分呈现一致的相关性模式。唯一的例外是机械通气对cfDNA与影像学及临床结局相关性的混杂作用。
白细胞计数参数和NLR的分析为理解炎症背景提供了补充信息。ICH患者入院时白细胞总数和中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例降低，导致NLR显著升高（中位10.0）。随后6天内，白细胞总数和中性粒细胞比例下降，淋巴细胞比例回升，NLR降至4.2。这些参数的轨迹同样与ICH血肿体积、PHE体积、早期和远期临床结局相关，但临床感染是白细胞参数相关性的混杂因素，而对NET相关性无显著影响，支持了NET激活的特异性。
讨论部分，研究人员首先将此研究结果置于现有文献背景下进行解读。与人脑尸检组织研究发现NETs在ICH后72小时出现第一峰值、第8–15天出现第二峰值不同，该研究从血浆水平揭示了NETs在ICH后早期即开始升高并持续至第6天的动态规律。实验研究中NETs在ICH后第3天达峰、与PHE峰值同步的数据，与该研究观察到的持续升高趋势部分吻合，但由于该研究仅观察至第6天 lignin=天，无法排除后续继续升高或下降的可能性。研究人员指出，PHE体积在ICH后第7–12天达到最大，因此第6天仍处上升期的NETs可能既参与早期促炎症损伤，也可能涉及后期修复性机制。
关于NETs在ICH中的可能作用机制，研究人员引用了实验研究的证据：NETs可通过ERK/MMP9通路导致血脑屏障功能障碍和脑水肿，并可通过与水通道蛋白4（Aquaporin-4）的相互作用促进神经元凋亡。该研究观察到的高NET水平与大腿=大血肿体积、大PHE体积的相关性间接支持了NETs的病理作用，但因果关系尚需进一步验证。研究人员提出未来可通过脑脊液NET检测、高级CT/MRI成像技术（如组织净含水量定量、血脑屏障功能评估）以及MRI-PET联合成像等方法来深入探究NETs的功能作用。在治疗干预方面，DNase作为NETs的降解公交车上=降解剂已在今年=在缺血性卒中临床试验中进行评估（NCT05880524, NCT05203224），其在ICH中的应用前景值得探索。
研究人员也客观分析了该队列的局限性：使用商业健康人血浆而非真正病例对照设计；单中心小样本限制结果的普适性；无法进行更细致亚组分析；未充分调整年龄、既往神经功能缺损等混杂因素；未分析症状发作至首次采血时间<6小时的超早期患者；未进行脑脊液NET检测；未纳入炎症标志物如C反应蛋白的对比分析。未来研究需要更大样本量、更长观察周期（建议至4周）、多时间点生物采样，以及不同体液腔室和先进影像学技术的整合应用，以全面阐明NETs在ICH中的功能角色。
研究结论部分原文翻译如下：在研究人员前瞻性研究的ICH患者队列中，与健康对照相比，血浆NET组分H3Cit–DNA和MPO–DNA复合物以及cfDNA的浓度更高，且NET和cfDNA水平在第一周内升高。ICH患者中DNase活性较低，且在ICH后的这一早期阶段进一步下降。NET水平、cfDNA水平和DNase活性的动态变化轨迹与ICH后的影像学结局和临床结局指标相关。研究数据提示在ICH早期病程中存在中性粒细胞向NET释放的激活。进一步的实验和临床研究应更详尽地探索NETs在ICH病理生理学中所提出的作用。
