EB病毒阳性原发中枢神经系统淋巴瘤的放射学和FDG-PET成像特征

《Journal of Neurology》：Radiological and FDG-PET imaging features of Epstein–Barr virus–positive primary central nervous system lymphomas

　　

背景：EB病毒（Epstein–Barr virus, EBV）相关性原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是一种罕见的结外非霍奇金淋巴瘤，与免疫缺陷密切相关。据报道，EBV相关性PCNSL的影像特征与典型EBV阴性的PCNSL不同。本研究旨在描述一大队列EBV相关性PCNSL患者的放射学和核医学成像特征。方法：研究人员在2008年至2025年间开展了一项多中心回顾性描述性研究，对象为诊断为EBV相关性PCNSL的患者。评估了MRI变量和FDG-PET/CT摄取情况。结果：纳入了58例EBV相关性PCNSL病例。除1例外，所有患者均处于免疫抑制状态。71%（41/58）的病例出现多发病灶。90%（52/58）的病例观察到幕上受累。90%（52/58）的患者出现不均质对比增强，其中41%（24/58）出现环状增强。31%（18/58）的病例出现软脑膜增强，在此组中50%显示血管周围间隙增强。83%（48/58）的病变显示高细胞密度，81%（47/58）的病变显示病灶内出血。“偏心靶征”（eccentric target sign）出现在26%（15/58）的病例中，“同心靶征”（concentric target sign）出现在14%（5/35）的病例中。在FDG-PET上，30例患者中有25例（83%）出现高代谢病变。结论：诊断EBV相关性PCNSL因其罕见性和广泛的鉴别诊断而具有挑战性。多发性坏死和出血性病变是EBV相关性PCNSL最具提示性的MRI特征。通常与中枢神经系统弓形虫病相关的“偏心”和“同心”靶征也可能出现。FDG-PET常显示高代谢病变，支持肿瘤性诊断。组织学确认对于可靠治疗这一肿瘤实体仍然至关重要。

**研究背景**
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，局限于脑、眼、脊髓和脑脊液。在免疫功能正常的患者中，最常见的亚型——弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）通常表现为脑室周围、胼胝体和基底节区的病变，影像学上呈现均匀显著的对比增强、轻微出血或坏死以及明显的细胞密度增高（T₂低信号、高弥散受限和胆碱/N-乙酰天冬氨酸比值升高）。然而，在严重免疫抑制的患者（如获得性免疫缺陷综合征患者或接受免疫抑制治疗者）中，PCNSL常与EB病毒（EBV）感染相关。这类肿瘤极为罕见，占PCNSL的不到10%，而PCNSL本身仅占所有原发中枢神经系统肿瘤的1%–5%。EBV相关性PCNSL在遗传学上缺乏EBV阴性病例中常见的突变（如MYD88、CD79B或PIM1），已被世界卫生组织分类视为独特的肿瘤实体。其影像特征——包括出血、中心性坏死和周边环状强化——与免疫抑制患者中常见的其他疾病（尤其是神经弓形虫病）相似，后者也表现为环状强化的坏死性病变，并可能显示“偏心”或“同心”靶征。由于EBV相关性PCNSL的罕见性，描述其放射学特征的研究样本量有限（介于6至30例），掌握其影像特征有助于及时诊断和治疗，从而改善患者预后。本研究旨在分析病理确诊的EBV相关性PCNSL的治疗前影像学表现。

**研究内容与结论**
研究人员开展了一项多中心回顾性研究（2008–2025年），通过分析58例EBV相关性PCNSL患者的MRI和FDG-PET/CT影像，系统描述了该肿瘤的放射学和核医学特征。研究得出结论：多发性坏死和出血性病变是最具提示性的MRI特征；“偏心”和“同心”靶征可能被观察到；FDG-PET/CT常显示高代谢病变，支持肿瘤性诊断；但组织学确认仍必不可少。该研究发表在《Journal of Neurology》。其重要意义在于提供了迄今为止最大队列的影像学数据，提高了对EBV相关性PCNSL的认识，并提出了针对免疫抑制患者强化病变的诊断流程。

**主要技术方法**
研究人员使用了多中心回顾性描述性设计，样本来自法国国家网络（LOC、K-Virogref和CANCERVIH数据库，经伦理委员会批准）。纳入58例确诊EBV相关性PCNSL的患者（2008–2025年），评估治疗前MRI（包括T₁增强、FLAIR、DWI、SWI/T2*、PWI和MRS）及FDG-PET/CT（计算SUVmax和TBRmax）。EBV状态通过脑组织原位杂交、免疫组化或PCR确认；部分病例依据CSF中EBV复制和单克隆B细胞增殖纳入。影像由神经放射科医生和核医学专家回顾分析。

**研究结果**
**人口学特征**
在58例EBV相关性PCNSL中，男性占62%（36/58），中位年龄55岁（范围16–77岁）。除1例患者外，所有患者均处于免疫抑制状态：53%（31/58）有实体器官移植史，24%（14/58）为HIV阳性，16%（9/58）因自身免疫病接受免疫抑制治疗，3%（2/58）曾接受造血干细胞移植，2%（1/58）有原发性免疫缺陷（常见变异型免疫缺陷病）。HIV阳性患者的中位CD4⁺细胞计数为37个/mm³；实体器官移植或自身免疫病患者的中位免疫抑制治疗持续时间为10年。

**影像学征象**
**病变分布**
71%（41/58）的病例出现多发病灶。90%（52/58）有幕上受累，其中26%（15/58）同时累及幕下。孤立性皮质-皮质下分布占26%（15/58），深部分布占28%（16/58）。基底节（40%，23/58）和脑室周围（31%，18/58）是最常累及的深部区域，其次为胼胝体（22%，13/58）和深部白质（12%，7/58）。

**对比增强特征**
所有病例均显示对比增强。90%（52/58）出现不均质增强，其中41%（24/58）有至少一个光滑环状强化病变，48%（28/58）有至少一个不规则周边强化的坏死性病变。软脑膜增强占31%（18/58），其中9例累及Virchow–Robin血管周围间隙。

**靶征**
“偏心靶征”在26%（15/58）的病例中观察到；“同心靶征”在T₂加权像上可见于14%（5/35）的可评估病例。4例同时出现两种靶征。

**高级MRI、CT和FDG-PET特征**
病灶内出血常见，占81%（47/58）。DWI显示非出血组织区弥散受限占83%（48/58）。25例患者接受PWI：88%（21/24）显示低灌注（rCBVc<1.75），13%（3/24）显示高灌注；58%（14/24）的K₂渗漏图显示血脑屏障破坏。13例MRS均显示Cho/Naa比值升高，除2例外均出现脂质峰（短TE 35ms和长TE 135ms），1例出现乳酸峰倒置。CT检查37例中84%（31/37）显示高密度病灶。FDG-PET/CT（30例）中83%（25/30）显示高代谢病变，中位SUVmax为11（范围5.4–63.1），中位TBRmax为1.7（范围1.1–5.3）。

**讨论与结论**
讨论部分：EBV相关性PCNSL的鉴别诊断主要需与神经弓形虫病区分。两者均表现为多发性环状强化坏死出血性病变，且均可出现“偏心”和“同心”靶征（本研究中同心靶征14%，偏心靶征26%），因此单纯依靠MRI无法可靠鉴别。FDG-PET/CT可能提供鉴别价值：神经弓形虫病通常不显示显著高代谢，而本研究中83%的病例呈高代谢，SUV值范围5.4–63.1。CSF中EBV PCR检测（本研究中血液96%阳性，CSF 80%阳性）和白细胞介素-10（IL-10）水平（本研究中仅42%升高）也有助于提示，但IL-6更频繁升高（71%），可能反映EBV相关NF-κB活化或坏死性炎症反应。由于影像特征非特异，研究人员强调脑活检的必要性，尤其是在弓形虫血清学阴性或经验性治疗无效时。最终提出了一个诊断流程图（基于2012年《柳叶刀》方案更新）。
结论：EBV相关性PCNSL的放射学特征与经典免疫正常EBV阴性淋巴瘤明显不同，但仍非特异。“偏心”和“同心”靶征均可能出现。FDG-PET/CT可能是一种有用的非侵入性工具，用于区分中枢神经系统淋巴瘤与神经弓形虫病。研究结果支持在弓形虫血清学阴性时考虑脑活检。