《Journal of the American Medical Directors Association》：Lessons Learned From an Immunization Quality Improvement Project Focused on Residents Living in Long-Term Care Settings, United States, 2022 to 2024
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目的
居住于后急性与长期照护（post-acute and long-term care，PALTC）环境中的老年人尤其容易罹患疫苗可预防性疾病（vaccine-preventable illnesses），然而全国性数据显示，许多此类人群未能按照推荐完成
目的
居住于后急性与长期照护（post-acute and long-term care，PALTC）环境中的老年人尤其容易罹患疫苗可预防性疾病（vaccine-preventable illnesses），然而全国性数据显示，许多此类人群未能按照推荐完成免疫接种。本质量改进（quality improvement，QI）项目旨在提高PALTC住民的免疫接种覆盖率，同时探索适用于该照护场景的改进策略。
设计
该QI项目于2022年至2024年间分2个、各为12个月的队列实施。
场所与参与者
来自9个州的15家专业护理机构（skilled nursing facilities，SNFs）和6家辅助生活机构（assisted living，AL）参与该QI项目。QI团队包括在机构及公司层面任职的工作人员和管理人员，其角色包括医疗主任、护理主任/助理护理主任以及感染预防专员等。
方法
QI团队实施免疫接种策略，每月报告住民针对5种疫苗的免疫接种覆盖率，即COVID-19、流感、肺炎球菌、Tdap（破伤风-白喉-百日咳加强免疫）和带状疱疹；接受每月技术支持；并每季度与其他机构会面，分享经验教训。研究报告了按机构和疫苗划分的住民基线与终点免疫接种覆盖率。为提供背景信息，研究同时总结并展示了各机构的经验教训与实例，包括常见改进策略。
结果
17家机构至少在1种疫苗上提高了住民免疫接种覆盖率；其中5家机构在4种或以上疫苗上实现了覆盖率提升。常见挑战包括免疫接种数据收集与汇总困难、员工可用工作负荷有限及高流动率，以及疫苗抵触。改进工作主要聚焦于监测免疫接种覆盖率、将免疫接种常规化，以及构建组织层面的免疫接种支持。
结论与意义
这一大型QI项目的经验表明，尽管PALTC住民免疫接种面临诸多障碍，但无论是SNF还是AL机构，均可在1年内通过聚焦的QI工作和务实支持，在住民免疫接种方面取得具有实际意义的改进。对自动化免疫接种监测技术的投入、加强药房合作关系，以及展示管理层对免疫接种的承诺，是改善PALTC环境中住民免疫接种的有前景策略。
本文发表于《Journal of the American Medical Directors Association》，围绕美国后急性与长期照护（post-acute and long-term care，PALTC）机构住民免疫接种覆盖率提升这一现实问题，系统总结了“Moving Needles”国家级质量改进（quality improvement，QI）项目在2022—2024年间的实施经验。研究背景在于，PALTC环境中的老年住民因免疫衰老（immunosenescence）、照护需求复杂以及群居生活方式，更易发生疫苗可预防性疾病，且感染后更易出现住院、重症及死亡等不良结局。尽管成人免疫接种建议已较为明确，但美国全国数据提示，专业护理机构（skilled nursing facilities，SNFs）和辅助生活机构（assisted living，AL）中，流感、COVID-19及肺炎球菌等疫苗覆盖率仍低于理想水平，提示该领域存在持续且显著的实施缺口。尤其在PALTC场景中，住民免疫史分散、机构流程不统一、人员流动频繁以及疫苗犹豫并存，使“知道应当接种”与“真正完成接种”之间存在明显落差，因此开展针对PALTC情境的QI研究具有直接实践必要性。
为应对上述问题，研究人员依托美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）资助，由Post-Acute and Long-Term Care Medical Association（PALTmed）牵头实施本项目，目标是探索SNFs与AL机构如何通过可操作的改进策略，在一年内实现住民免疫接种覆盖率的实质提升。项目结果显示，21家参与机构中，17家至少在1种住民疫苗上实现≥5个百分点的提升，5家在4种及以上疫苗上获得改善；尽管不同疫苗、不同机构及不同队列之间存在明显异质性，但总体而言，只要给予持续技术支持、数据监测框架与组织层面推动，PALTC机构可以在复杂约束条件下取得可观进展。研究的重要意义在于，其并不着眼于单一干预的疗效验证，而是提供了面向真实世界PALTC场景的实施经验，揭示了提升住民免疫接种的关键障碍、可行路径及支持条件，为机构管理、药房协作、信息化建设和行业政策设计提供了实证依据。
方法上，研究采用质量改进项目设计，于2022年7月至2024年6月分两个连续12个月队列实施，共纳入来自美国9个州、7个连锁体系的21家PALTC机构，包括15家SNFs和6家AL机构，样本为便利抽样。各机构建立QI团队，每月上报住民5类疫苗的覆盖率，即COVID-19、流感、肺炎球菌、Tdap（破伤风-白喉-百日咳加强免疫）和带状疱疹；同时接受每月技术支持，并参加季度反思交流。研究综合月度覆盖率数据以及技术支持和季度会议中的定性记录，主要采用描述性统计与机构层面基线—终点比较，总结覆盖率变化、常见障碍与改进策略，不进行正式混合方法学分析，也不评估策略与结局间因果关联。
研究结果部分首先报告了总体免疫接种覆盖率变化。
Change in Immunization Coverage
参与机构在规模、人员配置和地理分布方面具有多样性。总体上，21家机构中81.0%至少在1种疫苗上提升了住民覆盖率，23.8%在4种或以上疫苗上取得改善。研究人员指出，某些较低覆盖率数值并不完全代表真实接种不足，也可能反映免疫史数据难以获取，尤其是在项目早期以及Tdap、带状疱疹疫苗方面。所有机构在项目早期都优先关注COVID-19和流感，18家机构在年内某一阶段关注肺炎球菌疫苗，而关注Tdap和带状疱疹的机构相对较少，这一现象提示各机构在有限资源下采取了按优先级递进推进的实施路径。
COVID-19
在COVID-19疫苗方面，21家机构中有9家在终点时达到或超过基线覆盖率，另有3家缺失基线值。第2队列的COVID-19覆盖率总体低于第1队列，且改善机构数量也较少。研究人员认为，这与研究期间COVID-19免疫政策和“及时接种（up to date）”定义变化有关：第1队列采用“基础免疫系列+二价加强针”，第2队列则采用“至少1剂单价疫苗”标准。最大增幅分别为第1队列17.7个百分点和第2队列19.9个百分点。该结果提示，在政策转换和疫苗商业化过渡阶段，COVID-19免疫工作的持续推进更具挑战性。
Influenza
流感疫苗方面，21家机构中8家在终点达到或超过基线，另有5家存在基线和/或终点数据缺失。两个队列中约半数机构显示改善，第1队列和第2队列最大增幅分别为76.0和26.1个百分点。研究结果表明，尽管流感疫苗在PALTC机构中通常已有较成熟的实施基础，但覆盖率仍可通过持续QI活动进一步提升，不过其变化也受季节性接种节律和数据完整性的影响。
Pneumococcal
在18家明确将肺炎球菌疫苗列为改进重点的机构中，9家在终点达到或超过基线，另有3家缺失基线值。两个队列中约60%的机构出现改善，最大增幅分别为30.4和45.8个百分点。肺炎球菌免疫改善说明，除年度性疫苗外，PALTC机构也能够围绕非季节性、需核查既往接种史的疫苗开展质量改进，但前提是机构能够建立较稳定的数据检索与判定流程。
Tdap
共有10家机构报告聚焦Tdap覆盖率提升，其中7家在终点达到或超过基线，另有2家缺失基线值。第1队列中具有完整数据的3家机构全部改善，第2队列中5家完整数据机构有4家改善，最大增幅分别为62.4和41.5个百分点。该结果说明，虽然Tdap并非PALTC机构最常规关注的疫苗，但一旦机构将其纳入重点并建立流程，改善潜力较大。
Shingles
共有13家机构将带状疱疹疫苗列为重点，其中7家在终点达到或超过基线，另外6家缺失基线值，而这6家中有4家在终点时覆盖率已超过50%。具有完整数据的机构在两个队列中均呈改善，最大增幅分别为34.4和31.5个百分点。研究还指出，个别机构因年末才开始提供该疫苗，尚未充分完成2剂程序，但覆盖率仍有明显上升。这提示带状疱疹疫苗尽管受给药时程与Medicare Part D报销流程等因素影响，仍可通过机构内提供服务而取得进展。
Lessons Learned from Improvement Efforts
研究人员将各机构的改进经验归纳为3个核心方向：监测免疫接种覆盖率、将免疫接种常规化、建立组织支持。多数机构在12个月内并非采用单一策略，而是根据本机构情境持续迭代调整。一个最普遍且最棘手的问题是人员短缺、员工可用时间有限及高流动率，21家机构中有18家报告该障碍，近半数机构在项目期间出现QI团队成员离职，反映出PALTC领域改进工作必须面对的人力资源约束。
Monitoring Immunization Coverage
在监测覆盖率方面，SNFs与AL机构均指出，按人群累计计算覆盖率，需要先获得每位住民的免疫史与接种资格，再进行汇总，因此工作量极大。机构主要通过临时性数据收集、州或地方免疫信息系统（immunization information systems，IIS）查询、药房协助查询，以及数据库或人工表格汇总等方式处理数据。研究人员观察到，许多机构最初依赖与住民、家属或外部提供者沟通的临时方式获取资料，而Tdap和带状疱疹的既往免疫史尤难获得。部分机构逐步建立IIS查询流程，但仍面临技术准入、单人授权和逐人录入更新等限制。仅少数SNFs建立了可从电子健康记录（electronic health records，EHRs）提取并汇总数据的数据库，多数机构仍依赖手工表格。研究结果表明，监测本身就是改进的前提，而自动化能力不足是PALTC免疫管理中的结构性瓶颈。
Making Immunization Routine
在将免疫接种常规化方面，SNFs原本已具备提供流感、COVID-19和肺炎球菌疫苗的经验，一些机构进一步增加现场接种门诊或扩展至Tdap与带状疱疹。相较之下，AL机构并无现场提供疫苗的强制要求，因此其改进重点在于稳定建立现场可及性。研究人员发现，第三方合作、标准化工具和流程精简是该领域的主要抓手。多数AL机构依赖药房伙伴或照护导航人员（care navigators）来订购、配送或实施接种；部分SNFs则通过与药房合作确保推荐疫苗在院内常规可及。另有机构开发了标准操作程序、肺炎球菌决策工具、新入住住民疫苗核查清单以及多疫苗知情同意表，将成人免疫接种标准嵌入住院/入住流程。超过半数QI团队还建立了更流畅的免疫流程，如入院评估、定期复核、疫苗预立医嘱（standing orders）和优化同意程序。上述结果说明，将接种从“临时任务”转变为“常规工作流”是提高覆盖率的重要机制。
Building Organizational Support for Immunization
在组织支持方面，71%的QI团队报告曾遭遇住民及其家属对疫苗的抵触，其中COVID-19相关顾虑最常见，也存在普遍的“疫苗疲劳”。为应对这一问题，机构采用了一对一或小组对话、住民活动嵌入健康教育、提供带有群体认同属性的纪念品，以及管理层示范与制度化强调等方式。研究人员举例指出，某机构通过将免疫接种与恢复住民合唱团活动联系起来，强化了“相互保护”的文化，随后在COVID-19、Tdap和带状疱疹覆盖率上均获得提升。另一些改善较好的机构则将住民免疫覆盖率纳入月度质量保证与绩效改进会议审查。该部分结果提示，免疫接种并非单纯临床技术问题，也深受组织文化、领导示范和沟通环境影响。
讨论部分指出，本研究最重要的发现是：即便PALTC机构面临数据碎片化、人员短缺、周转率高和疫苗犹豫等多重障碍，只要围绕监测、流程化和组织支持实施聚焦型QI策略，SNFs与AL机构都能在一年内实现有意义的住民免疫改善。研究还强调，覆盖率监测虽然困难，但其本身是改进工作的首要步骤；某些覆盖率提升也可能部分反映数据可得性和记录能力改善，而不仅仅是实际接种比例变化，但这种变化同样具有实践价值，因为它帮助机构识别差距并聚焦行动。研究人员认为，未来若要在全国范围内实现类似改进，需同时依赖机构层面与行业层面的支持，包括自动化技术工具、与药房等第三方的稳定合作，以及长期且清晰的管理层承诺。研究优势在于样本规模较大、地域分布广、兼具定量与定性真实世界资料；局限则包括便利抽样、代表性有限、部分疫苗和机构存在基线/终点缺失，以及无法据此评估特定策略的因果效应。
研究结论部分可译为：尽管各机构在改进策略及实施方式上存在差异，但所有QI团队均开展了免疫接种覆盖率监测、参与了定期技术支持，并获得了用于QI工作的资金支持。“Moving Needles”项目的这些核心要素帮助QI团队持续聚焦住民免疫接种，并使大多数机构取得了改善。若要在国家层面复制类似成效，可能需要通过行业与机构双层面的改进举措提供相当支持。项目提示，对于机构管理者而言，投资于免疫接种监测自动化技术、强化药房合作关系、以及体现管理层对免疫接种的承诺，是具有前景的策略。总体而言，这一大型QI项目的经验显示，虽然PALTC住民在预防疫苗可预防性疾病方面仍存在明显缺口，但无论SNFs还是AL机构，只要获得聚焦的QI推动和务实支持，均可在一年内实现住民免疫接种的有意义改进。
