编辑推荐：
钙化结节（CN）是一种独特的钙化斑块形态，其病理学特征为：伴随喷发性、高致密度钙化结节的纤维帽破裂以及管腔内血栓形成。尽管CN在急性冠状动脉综合征（ACS）中所占比例较小，但由于存在支架欠扩张和支架内再狭窄等高风险，其仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的棘手
钙化结节（CN）是一种独特的钙化斑块形态，其病理学特征为：伴随喷发性、高致密度钙化结节的纤维帽破裂以及管腔内血栓形成。尽管CN在急性冠状动脉综合征（ACS）中所占比例较小，但由于存在支架欠扩张和支架内再狭窄等高风险，其仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的棘手病变底物。为理解其不可预测的力学行为，关键在于识别其起源：CN通常源自机械易损的坏死核心（NC）钙化在机械应力作用下发生碎裂，而相邻僵硬的片状钙化常使这一过程进一步加剧。需要特别指出的是，尽管血管内影像通常将CN分为“喷发型”和“非喷发型”，但这种二分分类有时不足以预测病变顺应性或“软硬度”。因此，有必要更深入理解其潜在病理演变过程——从新鲜的、被血栓覆盖的结节，到成熟的、骨化的团块——以区分可变形病变与僵硬病变。本综述通过提出一种病理学—影像学连续谱，将组织学成熟度与力学行为联系起来，从而实现超越表面形态的更精准表型识别。最后，研究人员讨论了这一整合性方法如何为当代PCI策略提供依据，包括斑块旋磨切除术、血管内冲击波碎石术以及全生命周期管理，以优化临床结局。
Introduction
本文围绕冠状动脉钙化结节（CN）的病理本质、形成机制、影像识别及介入治疗策略展开综述。文章指出，CN是冠状动脉钙化的一种高风险表型，病理学上定义为伴纤维帽破裂、管腔内血栓形成及喷发性致密钙化结节暴露于管腔的病变。尽管其在急性冠状动脉综合征（ACS）中的比例较低，但随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者年龄增加，以及慢性肾脏病和血液透析人群增多，借助先进血管内影像技术识别CN的临床频率明显上升。与稳定的片状钙化不同，CN在球囊扩张和支架植入中的力学反应具有高度不确定性，即使采用积极的病变预处理，仍常出现支架扩张不均、贴壁不良、再狭窄及靶病变血运重建（TLR）风险增加等问题。文章据此提出，仅依赖“喷发型/非喷发型”的传统二分类不足以判断病变顺应性，需将病理成熟过程与影像特征整合，以形成更具解释力的病理学—影像学连续谱。
Pathologic Features of Calcified Nodules
（1）Pathological Definition and Classic Morphology
文章首先明确了CN的经典病理定义，即喷发性致密钙化结节突破上覆纤维帽，导致钙化物直接暴露于冠状动脉管腔，并继发血栓形成。这一“喷发性”形态是CN区别于结节样钙化的核心依据。后者虽也表现为结节状钙沉积，但其仍被完整纤维组织包裹，不伴管腔破裂或血栓附着。文中强调，CN表面的血栓多为非闭塞性，且以富含纤维蛋白为主，仅散在可见血小板聚集，与斑块破裂中高度血栓原性的富血小板闭塞性血栓不同，提示其血栓形成机制和临床表现具有独特性。
（2）Anatomical and Clinical Distribution
CN并非随机分布，而是在特定解剖区域具有明显好发性，最常见于右冠状动脉（RCA）近中段，以及左主干远端分叉部。病理研究显示，CN更常发生于高龄且伴系统性代谢共病的人群，超过半数患者合并糖尿病，另有相当比例伴慢性肾脏病，尤其包括维持性血液透析患者。该分布特征提示，局部力学环境与全身代谢异常共同参与了CN的发生发展。
（3）Histological Characteristics of the Perinodular Environment
围结节微环境的组织学构成被认为是决定CN力学性质的重要因素。文中指出，责任病变部位的CN富含坏死核心（NC）钙化，该类钙化缺乏胶原基质支撑；而病变近端与远端则更多见胶原相关性钙化，即富胶原片状钙化。由于结节内部缺乏结构性胶原，碎裂的钙化结节常嵌顿于富含纤维蛋白的促血栓环境中，这可解释为何某些新近喷发的CN虽然表现为高密度钙化，但在机械上仍呈相对较高顺应性。
Origin of Calcification: From Molecular Mechanisms to Nodule Formation
（1）Why Origin of Calcification Matters for Understanding Calcified Nodules
文章强调，理解CN必须首先理解钙化的来源。CN责任部位往往以“较软”的NC钙化为主，而病变邻近区域更多存在“较硬”的富胶原片状钙化。纤维帽破裂很可能发生于冠状动脉铰链点或扭转节段，在这些部位，表浅NC钙化在反复机械应力作用下容易发生碎裂。因此，CN并非单纯的钙沉积增多，而是特定类型钙化在特定生物力学背景下失稳的结果。
（2）Cellular and Molecular Mechanisms of Vascular Calcification
在机制层面，文章指出血管钙化并非被动退行性过程，而是主动、受调控、由细胞介导的矿化过程。在动脉粥样硬化斑块中，血管平滑肌细胞（VSMCs）与巨噬细胞发生凋亡后释放凋亡小体，受应激的VSMCs分泌促钙化基质囊泡，这些结构均可作为羟基磷灰石结晶的成核位点。同时，促钙化刺激还可驱动VSMCs向成骨样表型分化。另一方面，机体内存在抗钙化调控系统，包括循环中的胎球蛋白A、基质Gla蛋白以及局部血管壁中的CD163阳性巨噬细胞和透明质酸等成分，它们可抑制血管壁矿化。值得注意的是，这种抗钙化作用虽然抑制稳定致密片状钙化形成，却可能使斑块维持在机械上更易损的状态，从而增加高风险病变形成的可能。
（3）Bridge to Calcified Nodules
文章进一步建立了从一般血管钙化到CN形成的逻辑桥梁。在富脂斑块中，凋亡及钙化细胞外囊泡常聚集于坏死核心边界，促使边缘微钙化逐渐融合为NC钙化。由于这一过程局部受到抑制，且缺乏坚固的胶原支架，因此形成的NC钙化在机械强度上明显弱于成熟的富胶原片状钙化。当病变位于铰链或扭转载荷显著的节段时，表浅NC钙化更容易碎裂、破坏纤维帽并向管腔喷发，同时伴附壁血栓形成，最终形成喷发型CN。
Imaging and the Pathology–Imaging Continuum
Multimodality Imaging Features
本文系统总结了多模态影像对CN的识别价值。冠状动脉造影常低估CN，仅可见向管腔突出的局灶性高密度影。计算机断层血管成像（CTA）在常规临床条件下可提示高Agatston评分、较大钙化体积和较大最大钙化面积与CN相关，但单凭CTA难以确诊喷发型CN。血管内超声（IVUS）可显示高回声凸起及明显后方声影，但由于结节性钙化与片状钙化均表现为强回声伴声衰减，其在区分喷发型与非喷发型方面受限。光学相干断层成像（OCT）及光学频域成像（OFDI）具有更高分辨率，能够识别结节性凸起、表面不规则、信号增强与后方阴影，并据此对喷发型和非喷发型进行实用性分型。血管镜则可直接观察喷发型CN呈黄白色、颗粒状或菜花样突起，表面不规则，并常伴红色附壁血栓。近红外光谱（NIRS）在CN中可出现中等强度黄色信号，但其是否反映脂质成分或由碎裂钙化造成的散射伪影，仍需进一步研究验证。
Phenotypic Continuum and Prognostic Implications
文章提出，CN应被理解为一个连续的病理—影像—力学谱系，而非静态二分类。喷发型结节通常表现为相对“软”的病变，非喷发型则更接近低顺应性的“硬”钙化。病变的球囊反应并非绝对二元，而受结节大小、邻近片状钙化负荷及结节本身成熟程度共同影响。文中概念性地归纳了若干演变类型：急性喷发型表现为纤维帽破裂、附着血栓及较高可塑性，但存在结节突出和远端栓塞风险；愈合早期可保留喷发表面不规则，但血栓已被清除；进一步愈合后，结节表面可重新形成平滑纤维覆盖，影像上转为非喷发型，而围结节仍可能保持相对顺应性；深部非喷发型则自始位于较厚纤维帽下方或更深层内膜中，其力学行为具有异质性；成熟期结节则因围结节基质机化以及NC钙化向胶原相关钙化转变而变得僵硬，支架扩张受限。文章同时指出，OCT信号强度可能提供额外信息，较“暗”的结节可能对应富NC、较软病变，而较“亮”的结节则更接近富胶原、较硬病变。临床上，单纯依赖影像不足以完整表型判定，还应结合ACS表现、心肌损伤标志物升高以及球囊顺应性等信息综合判断。
Clinical Outcomes and Treatment Strategy of Calcified Nodule
CN，尤其是突出性或喷发性病变，与较差长期结局密切相关。软性喷发型CN即使获得尚可的支架扩张，仍可能因结节向管腔突出而导致TLR或靶病变失败（TLF）；硬性非喷发型CN则因扩张不均和支架贴壁不良而增加不良事件。除结节本身外，邻近节段片状钙化负荷增高也与首次再狭窄及重复TLR风险增加相关，提示“较软结节—较硬邻近片状钙化”的刚度失配及铰链运动应力集中，是支架内CN复发的重要机制。
在治疗策略上，药物洗脱支架（DES）与药物涂层球囊（DCB）均未在CN中显示令人满意的长期结局。DES治疗后，CN与较高主要不良心血管事件（MACE）、ACS复发和TLR独立相关，且支架内CN是再狭窄的重要原因。DCB在CN中的证据仍有限，现有研究同样提示较高TLF风险。文中认为，若影像外观相似，但实际病理为真性CN还是结节样钙化，可能影响最佳治疗选择，因此不应忽视病理背景差异。
关于斑块旋磨切除术，旋磨（RA）及轨道旋磨（OAS）的主要理念是减容，以改善器械通过性与初始管腔获得。现有数据表明，这些技术可在部分病变中改善预处理效果与支架可递送性，但尚无证据证明其能降低TLR或TLF，因此不支持常规应用，而应基于个体病变特征选择。血管内冲击波碎石术（IVL）则通过冲击波诱导钙化断裂，在非喷发型CN中可实现较高比例的钙化裂隙形成及较满意支架扩张，但其究竟能否有效裂解结节本体仍存在不确定性；其更可能通过破裂邻近的大块连续片状钙化来改善整体顺应性。基于不同器械作用靶点的互补性，文章提出联合治疗思路：以RA或OAS处理突出性结节成分，以IVL修饰周围片状钙化。最后，作者强调CN管理应采用“全生命周期”理念。由于CN患者无论接受DES还是DCB均有较高重复干预概率，初次治疗时应充分考虑未来再干预空间。DES植入后受金属支架限制，后续旋磨类操作更具挑战，而DCB优先的无支架策略在一定程度上保留了后续器械选择，因此对于易复发的CN病变，长期管理便利性可能优于DES优先策略。
Conclusion
文章总结认为，CN与较差临床结局密切相关。通过将基础病理学、常规影像判读与PCI方案制定加以整合，可实现以表型为导向的精准决策，从而为这一高风险病变群体的治疗优化提供理论依据。
