后COVID-19大流行时期成人严重急性呼吸道感染(SARI)中呼吸道病毒检测及其对抗菌药物管理(Antimicrobial Stewardship, AMS)的意义

《Journal of Infection》：Respiratory viral detection in adult severe acute respiratory infection post-COVID-19 pandemic: implications for antimicrobial stewardship

目的：通过病毒学监测及关联临床数据，描述后COVID-19时代因严重急性呼吸道感染(SARI)住院成人的流行病学、诊疗管理及结局，并探讨其对抗菌药物管理(AMS)的意义。方法：2023年1月至2024年3月于英国格拉斯哥一家三级医院开展前瞻性观察性队列研究，纳入住院成人SARI患者。上呼吸道拭子除常规SARS-CoV-2及流感床旁检测(POCT)外，加做多重呼吸道病毒RT-PCR，并与英国国民医疗服务体系(NHS)常规收集数据关联。结果：780例受试者中676例有呼吸道标本，多重PCR检出≥1种呼吸道病毒占46.5%，而常规POCT仅检出20.0%；SARS-CoV-2与鼻病毒最常见；慢性肺疾病者非常规检测病毒检出率升高；73%入院予经验性抗生素；入院时SARS-CoV-2/流感POCT阳性与抗生素处方减少(aOR 0.15, 95% CI 0.08–0.28)及住院时间缩短相关。结论：近半数成人SARI可检出呼吸道病毒，高于常规检测阳性率；早期病毒学POCT诊断与抗生素使用减少及住院时间缩短相关；扩展快速呼吸道病毒检测有望支持AMS但需进一步评估。

论文解读：后COVID-19大流行时期成人严重急性呼吸道感染(SARI)中呼吸道病毒检测及其对抗菌药物管理(AMS)的意义

该研究由Elen Vink、Michael E. Murphy、Rory Gunson、Alisdair MacConnachie、David J. Lowe及Antonia Ho等研究人员完成，发表于《Journal of Infection》。

一、研究背景

COVID-19大流行前，成人严重急性呼吸道感染(SARI, Severe Acute Respiratory Infection)监测多集中于流感病毒，而流感病毒仅占流感样疾病(ILI, Influenza-Like Illness)及SARI的10%–20%，大量病例病原体未明。大流行期间非药物干预措施(NPIs, Non-Pharmaceutical Interventions)使地方性呼吸道病毒循环大幅减少；后大流行期NPIs解除后，病毒循环模式及SARI病原学尚不明确。世界卫生组织(WHO)建议将SARI监测扩展至流感和SARS-CoV-2以外，以改善病原学认知并早期识别新发威胁。英国格拉斯哥此前已建立院内SARI监测系统，本研究在此基础上整合全面病毒学检测与关联临床数据，旨在表征后大流行期成人SARI的流行病学、管理及结局，并探讨其对抗菌药物管理(Antimicrobial Stewardship, AMS)的意义。

二、主要研究方法概述

研究人员于2023年1月至2024年3月（7–9月暂停）在英国格拉斯哥伊丽莎白女王大学医院(QEUH, Queen Elizabeth University Hospital)开展前瞻性观察性队列研究，纳入符合Public Health Scotland标准的成人SARI住院患者（发热/咳嗽/呼吸困难，症状≤14天，需住院），按三组招募：年龄分层每日抽样（Group 1）、SARS-CoV-2/流感A/B POCT PCR阳性者（Group 2）、入住HDU/ICU者（Group 3）。采集上呼吸道拭子，常规行Cobas? Liat?平台SARS-CoV-2及流感A/B床旁POCT(Point-of-Care Testing)，研究标本另以西区苏格兰专科病毒中心验证的多重RT-PCR(Respiratory Virus Multiplex RT-PCR)检测腺病毒(HAdV)、鼻病毒(HRV)、呼吸道合胞病毒(RSV A/B)、流感A/B(IAV/IBV)、副流感病毒1–4(HPIV1–4)、人冠状病毒NL63/229E/OC43、人偏肺病毒(HMPV)及肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, M. pneumoniae)。临床及实验室数据录入电子病例报告表(eCRF, electronic Case Report Form)，经NHS Greater Glasgow and Clyde (NHSGGC) SafeHaven可信研究环境链接常规NHS数据集（合并症、苏格兰多 deprivation 指数SIMD、用药史、微生物、影像学、死亡数据）。统计学采用混合效应logistic回归、多变量logistic回归及加速失效时间模型(AFT, Accelerated Failure Time model)。

三、研究结果

Participant characteristics（受试者特征）

共纳入780例SARI成人（Group 1: 556例，Group 2: 32例，Group 3: 192例），676例有呼吸道标本。中位年龄64岁(IQR 51–74)，58.5%女性，93.3%白人，63.0%来自最贫困两SIMD五分位。54.1%患慢性肺疾病，整体COVID-19疫苗≥1剂覆盖率93.4%，当季流感疫苗50.6%。ICU患者更年轻、男性居多、疫苗覆盖率更低。

Viral aetiology（病毒病原学）

Group 1和3中，常规POCT阳性率：SARS-CoV-2 13.0%、IAV 6.0%、IBV 1.5%。多重PCR检出≥1种呼吸道病毒300/645例(46.5%)，最常见为SARS-CoV-2(13.3%)、鼻病毒HRV(11.0%)、IAV(5.9%)、HMPV(4.3%)、RSV(3.9%)、HPIV3(3.3%)；多重PCR较常规POCT额外发现171例病毒阳性(46.5% vs. 20.0%, p<0.001)。慢性肺疾病与非常规检测病毒(Other Respiratory Viruses, ORVs)检出升高相关(aOR 1.64, 95% CI 1.00–2.71, p=0.05)，≥80岁者ORVs检出率低(aOR 0.35, 95% CI 0.15–0.82, p=0.02)。

Viral co-infection（病毒共感染）

Group 1和3中共检出病毒共感染3.7%(24/645)，ICU高于普通病房(6.4% vs. 3.2%)；共感染多见于年轻、少慢性肺病人群，占SARS-CoV-2感染的11.6%、IAV感染的18.4%。

Bacterial aetiology（细菌病原学）

58.7%行合适微生物采样(血培养/下呼吸道标本/尿军团菌抗原LAT)，21.4%分离到显著致病菌，ICU更高(29.5% vs. 15.7%)；最常见流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae, 7.1%)、肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae, 2.5%)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus, 2.3%)。病毒阳性与病毒阴性者细菌检出率无差异(17.1% vs. 20.7%, p=0.46)。

Clinical presentation（临床表现）

中位病程5天，常见气促(90.8%)、咳嗽(85.1%)、乏力(71.2%)、发热(58.2%)；38.0%需吸氧，46.2%胸片/CT示实变(Consolidation)。病毒PCR阳性者更多见咳嗽、发热、咳痰、流涕、肌痛，实变率更低(36.9% vs. 47.9%, p=0.006)，淋巴细胞减少更常见。

Antimicrobial and antiviral prescriptions（抗菌药物与抗病毒药物处方）

入院时73.0%(568/778)予经验性抗生素，住院期间升至85.5%；仅62.6%抗生素使用者留取微生物标本。SARS-CoV-2/流感POCT阳性者急诊及住院抗生素处方均显著低于阴性者(52.8% vs. 79.1%; 68.2% vs. 90.6%, 均p<0.001)。多变量分析示：入院C反应蛋白(CRP, C-Reactive Protein)升高(aOR 7.14)、影像学实变(aOR 5.87)、需吸氧(aOR 2.22)、恶性肿瘤史(aOR 3.97)为抗生素处方独立预测因素；心衰史(aOR 0.31)及SARS-CoV-2/流感POCT阳性(aOR 0.16, 95% CI 0.08–0.30, p<0.001)与抗生素处方减少独立相关。

Clinical outcomes（临床结局）

Group 1分析显示病毒阳性者住院时间短于病毒阴性者(中位5 vs. 6天, p=0.002)；POCT阳性者更短(4 vs. 5天, p=0.003)，校正年龄和合并症后POCT阳性住院时间缩短23%(Time Ratio=0.77, 95% CI 0.63–0.93, p=0.007)。ICU入住率、病死率在病毒状态间无差异；总体院内病死率2.5%。多变量分析示Charlson合并症指数(CCI)≥5及入院呼吸急促为死亡预测因素，SARS-CoV-2/流感单感染(aOR 0.15)及慢性肺病史(aOR 0.30)与较低死亡风险相关。最常见出院诊断：下呼吸道感染/社区获得性肺炎(LRTI/CAP, 46.3%)、COPD急性加重(19.4%)、COVID-19(15.4%)、哮喘急性加重(11.9%)；病毒可在各诊断中被检出（哮喘加重62.4%、COPD加重35.8%、LRTI/CAP 33.2%）。

四、讨论与结论（翻译浓缩）

本前瞻性后大流行期成人SARI队列中，近半数经多重PCR检出至少一种呼吸道病毒，诊断阳性率为常规POCT两倍以上；SARS-CoV-2与鼻病毒最常见，与近期挪威、日本研究一致，RSV、HMPV、HPIV3呈预期季节性，2024年初检出肺炎支原体(M. pneumoniae)回升。病毒共感染少见，多见于年轻、合并症少者。尽管微生物证据有限支持细菌感染，经验性抗菌药物使用仍普遍；而入院时流感或SARS-CoV-2 POCT阳性与抗生素处方减少及住院时间缩短相关，提示早期病毒学诊断对急性呼吸道感染临床管理的价值。扩展快速呼吸道病毒检测——尤针对慢性肺病等高危人群——可能助力AMS，但需多中心及成本—效益研究验证。持续整合临床、微生物及病毒学数据的综合征监测在后大流行期仍至关重要。

结论（原文意译）： 后大流行期近半数成人SARI住院患者可检出呼吸道病毒，显著高于现行POCT策略阳性率；扩展病毒POCT——尤其靶向慢性肺病患者——有望支持抗菌药物管理及患者流转，但需在多中心研究中结合正式成本—效益分析予以确认。伴随呼吸道病毒流行病学持续演变及包括≥75岁成人RSV疫苗接种等新预防措施推行，整合临床—微生物—病毒学数据的持续综合征监测不可或缺。