澳大利亚和新西兰青光眼学会（ANZGS）介入性青光眼共识

《Clinical & Experimental Ophthalmology》：Australian and New Zealand Glaucoma Society (ANZGS) Consensus on Interventional Glaucoma

　　

摘要 背景：传统青光眼管理中被动的“等待观察”策略常导致不可接受的永久性视力丧失发生率。本共识旨在定义一种适用于澳大利亚和新西兰医疗环境的主动“介入性青光眼”框架。 方法：研究人员采用改良德尔菲（Delphi）共识流程，由12名专家组成的核心小组（10名澳大利亚专家、1名新西兰专家和1名新加坡专家）以及55名青光眼专家和眼科医生组成的验证队列参与。共识通过现场专家演示和实时电子投票建立。参与者使用三级量表评估声明：同意、弃权或反对，预设的共识阈值为反对率低于20%。 结果：十二项共识声明获得批准。关键点包括正式将青光眼分类为进行性视神经病变，并对疾病进行分期以个性化设定目标眼压（IOP）从而最小化疾病进展。选择性激光小梁成形术（SLT）和微创青光眼手术（MIGS）因其在减轻轻中度疾病患者每日用药负担方面的作用而获得认可。传统切口手术仍是晚期或难治性病例的金标准。同时，承认了多基因风险评分（PRS）在成人发病青光眼中的新兴作用。 结论：这项澳大利亚和新西兰青光眼学会关于介入性青光眼的共识倡导向介入模式转变。通过利用先进的诊断技术和及时的程序化干预，临床医生可以更好地保护视觉功能并优化患者的长期生活质量。

研究背景与意义

传统的青光眼管理模式往往采取被动的“等待观察”策略，这种滞后的应对方式常常导致患者出现不可接受的永久性视力丧失。为了改变这一现状，临床实践亟需向更加主动、积极的“介入性青光眼”理念转变。本研究由澳大利亚和新西兰青光眼学会（ANZGS）发起，旨在针对澳大拉西亚地区的特定医疗环境、医疗资源可及性以及患者人群特征，制定一份本土化的专家共识框架。该研究并非正式的系统性证据分级指南，而是基于现有最佳证据与当代临床实践的务实专家共识，其重要意义在于为临床医生提供清晰的指导，推动青光眼治疗从被动防守转向主动出击，最终优化患者的长期视觉预后与生活质量。该论文拟发表于《Clinical & Experimental Ophthalmology》。

关键技术方法

研究人员采用了改良德尔菲（Delphi）共识流程来构建这一前瞻性管理框架。该研究涉及一个由12名专家组成的领导小组（包括来自澳大利亚、新西兰和新加坡的专家）以及一个由55名青光眼专家和眼科医生组成的更广泛验证队列。共识建立过程包括现场演示和实时电子投票。参与者使用三级量表（同意、弃权、反对）评估各项声明，预设的共识阈值定义为反对率低于20%。此外，声明的制定综合了对既定临床试验、国际共识声明和区域治疗方案的全面审查，并由主要作者与专家小组成员通过一系列面对面和虚拟讨论进行了反复迭代完善。

研究结果

共识声明 #1：介入性青光眼的理念转变

介入性青光眼代表着疾病管理理念的主动哲学转变，强调更早、更具针对性的干预措施，以防止视力丧失并提高患者的整体生活质量。研究人员指出，传统策略导致的失明率过高（例如数据显示确诊后15年失明风险达15%），且每日滴眼液存在患者依从性差和不良反应等问题。介入理念旨在通过个体化和及时的干预，减少患者对未来高风险切口手术的需求。

共识声明 #2：青光眼的疾病定义

青光眼被正式定义为一种进行性视神经病变，其特征是视网膜神经节细胞的变性，导致视神经和/或视网膜神经纤维层发生特异性结构损伤，并伴随视觉功能的丧失。研究人员强调，虽然眼压（IOP）升高是最重要的可改变风险因素，但它不再是唯一的定义性诊断标准，因为正常眼压性青光眼和高眼压症的存在挑战了单纯以眼压定义疾病的传统观念。

共识声明 #3：疾病分期与目标眼压（IOP）

青光眼严重程度的正式分期是临床管理的关键步骤，它指导个体化目标眼压的设定、临床监测频率以及治疗方案的选择。目标眼压应被理解为一个个体化的治疗构建，而非固定的数值阈值。研究人员提出了实用的分层目标：轻度青光眼目标眼压≤18 mmHg（较基线降低≥20%）；中度≤15 mmHg（降低≥30%）；重度/晚期≤12 mmHg（降低≥40%）。

共识声明 #4：动态眼压监测

眼压（IOP）仍然是唯一被证实的可改变风险因素，但综合管理必须超越单一的静态诊室测量，考虑动态的昼夜波动、峰值压力以及个体角膜生物力学特征。研究人员指出，仅依靠诊室快照测量是不够的，夜间峰值压力和宽大的昼夜波动是疾病进展的强烈独立预测因子。此外，角膜滞后量作为独立的危险因素，直接影响组织对视神经损伤的易感性。

共识声明 #5：基因检测的临床应用

基因检测对于早发性、强家族性和综合征性青光眼具有临床实用性，可通过级联筛查指导早期干预；同时，多基因风险评分（PRS）正将其在典型成人发病的原发开角型青光眼（POAG）中的应用从研究工具转变为临床实践。研究人员认为，识别高外显率突变有助于对无症状家庭成员进行针对性检测，而PRS则通过分析广泛的遗传标记将普通人群分为不同的风险等级，为个性化筛查提供支持。

共识声明 #6：进展识别与综合分析

准确识别青光眼进展需要一种纵向的综合方法，整合结构成像和功能视野测试，利用基于事件和基于趋势的分析来区分真正的病理性恶化与正常的年龄相关变化及长期测试变异性。研究人员强调，结构变化（如视网膜神经纤维层变薄）通常早于可检测的视野缺损，而在晚期疾病中，结构成像达到“地板效应”，此时功能视野测试成为主要指标。

共识声明 #7：局部药物治疗的权衡

局部降压药物仍然是有效的治疗手段，但长期成功需要仔细平衡疗效与患者不依从、全身副作用及累积性眼表毒性的现实挑战。前列腺素类似物通常被视为一线药物。研究人员指出，复杂的多药方案、老年患者使用困难以及防腐剂（如苯扎氯铵，BAK）引起的眼表疾病（OSD）会严重损害患者依从性，并可能影响未来滤过手术的成功率。

共识声明 #8：选择性激光小梁成形术（SLT）的一线地位

SLT可以作为一种有效、安全且具有成本效益的一线选择，用于治疗原发开角型青光眼和高眼压症，从而避免药物依从性的挑战。SLT利用Q开关、倍频Nd:YAG激光选择性靶向小梁网内皮细胞内的黑色素，触发局部生化级联反应以改善房水外流。LiGHT试验等证据表明，初始使用SLT可提供等效或更优的眼压控制，消除依从性变量，并保护眼表免受防腐剂的损害。

共识声明 #9：微创青光眼手术（MIGS）的桥梁作用

MIGS在管理轻中度青光眼时，提供了一种比传统滤过手术更安全的替代方案，能够降低眼压并减轻每日用药负担，特别是在与白内障摘除术同期进行时。研究人员指出，MIGS通过靶向小梁网增强生理性流出，填补了保守治疗与传统高风险手术之间的治疗空白。其 favorable 的安全性 profiles 和快速恢复特点使其成为改善患者生活质量的理想选择。

共识声明 #10：切口引流手术的金标准地位

切口引流手术，特别是小梁切除术和青光眼引流装置，仍然是管理高压性青光眼、晚期、进行性或有耐药性青光眼的金标准。当其他选择不足时，这些手术至关重要。研究人员强调，滤过手术失败的主要原因是结膜下伤口愈合反应导致的瘢痕化，因此术中常规应用抗代谢药物（如丝裂霉素C，MMC）以抑制成纤维细胞增殖。对于存在结膜瘢痕或炎症性青光眼等高风险情况，青光眼引流装置是更好的选择。

共识声明 #11：睫状体消融术的扩展应用

睫状体消融术传统上保留用于终末期或复杂性青光眼病例，但也可以在疾病较早阶段考虑作为计划引流手术的过渡，或在无法进行侵入性滤过手术时作为独立替代方案。研究人员比较了连续波经巩膜睫状体光凝术（CW-TSCPC）和微脉冲经巩膜睫状体光凝术（MP-TSCPC），指出后者通过分馏激光能量提供更安全的热损伤控制，但绝对降压效果和持续时间可能较低，再治疗率较高。

共识声明 #12：术后管理的主动性

青光眼手术后的术后管理是手术本身的积极、治疗性延伸；实现成功的长期目标眼压依赖于炎症控制、伤口愈合调节以及对早期和晚期并发症的主动识别。研究人员强调，术后护理包括局部皮质类固醇的滴定、及时的干预措施（如数字眼球按摩）、拆线调整或滤过泡针拨，以应对包裹性滤过泡等并发症。

讨论与结论总结

本共识文件概述了青光眼管理向介入模式的范式转变，即从被动的“等待观察”转向积极的干预理念，旨在预防不可逆的视力丧失。研究人员将青光眼重新定义为进行性视神经病变，并指出尽管眼压是唯一可改变的风险因素，但管理需要结合结构与功能评估、正式分期和个体化目标眼压的综合纵向方法。该框架涵盖了从药物治疗、SLT到MIGS、切口引流手术或睫状体消融术的广泛且量身定制的治疗谱系。至关重要的是，这一理念强调了治疗必须与青光眼严重程度相匹配的必要性。最终，必须满足个体患者的独特需求，以最大限度地降低功能进展的风险，同时优化长期的生活质量。