采用交叉性框架表征创伤性脊髓损伤一年后慢性疼痛的不平等

《The Journal of Pain》：Applying an Intersectional Framework to Characterize Chronic Pain Disparities One Year Following Traumatic Spinal Cord Injury

　　

将交叉性框架应用于创伤性脊髓损伤一年后慢性疼痛差异的特征描述
摘要
慢性疼痛影响近70%的创伤性脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）患者，且常被报告为一种致残性且治疗不足的并发症。尽管SCI康复中的差异已有充分文献记录，但慢性疼痛方面的证据仍然有限，既往研究涉及队列规模较小且仅评估孤立的社会决定因素，而非其交叉性贡献。研究人员开展了一项回顾性队列研究，利用美国脊髓损伤模型系统（Spinal Cord Injury Model Systems, SCIMS）数据库，纳入3,514例创伤性SCI成人患者。暴露因素为种族/民族（非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人）、年收入（<$25,000 vs ≥$25,000）和教育程度（高中及以下 vs 更高学历）。结局指标为疼痛严重程度（0-10数字评分法）和疼痛干扰（SF-12量表；重度[3-4分] vs 轻/中度[0-29152]）。模型校正了人口学和损伤特征。交叉性分析量化了多种社会劣势的联合效应，因果中介分析估计了平均因果中介效应（average causal mediation effects, ACME）。非西班牙裔黑人、 lower-income 和 lower-education 参与者较其对照组具有更高的疼痛严重程度和更频繁的重度疼痛干扰（所有p<0.0001）。非西班牙裔黑人、低收入、低教育程度参与者较非西班牙裔白人、高收入、高教育程度参与者的疼痛严重程度高出+2.43分（95%CI 2.06-2.79），重度疼痛干扰的 odds 高出2.96倍（95%CI 2.15-4.07）（q<0.0001）。活动能力评分、外出天数、私人健康保险和自评健康状况显著中介了疼痛严重程度（ACME 0.158-0.312）和疼痛干扰（ACME 0.017-0.043；所有q<0.001）方面的差异。创伤性SCI后慢性疼痛不成比例地影响社会弱势群体。这些发现凸显了交叉性差异，并确定了可改变的中介因素作为减少创伤性SCI后不平等疼痛结局的干预靶点。

观点
这项回顾性多中心队列研究量化了脊髓损伤一年后慢性疼痛的交叉性差异，并表征了导致这些不公正现象的可改变的个人和结构性中介因素。

慢性疼痛是创伤性脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）后最常见的并发症之一，严重影响患者功能恢复和生活质量。现有研究表明，近70%的创伤性SCI患者会发展为慢性疼痛，而患者群体中对改善疼痛管理的需求始终未得到满足。尽管慢性疼痛和创伤性SCI各自领域的健康不平等现象已较为明确，但将两者结合的研究仍存在明显不足。既往研究多限于小样本队列，采用简单的分析框架，且仅评估单一社会指标的影响，未能考察多种社会劣势的交叉性效应。此外，社会劣势影响SCI后疼痛结局的具体机制途径也尚不清楚。为填补这一研究空白，发表于《The Journal of Pain》的该项研究利用美国脊髓损伤模型系统（Spinal Cord Injury Model Systems, SCIMS）数据库这一全球最大的创伤性SCI纵向结局数据库，采用交叉性建模结合因果中介分析的方法，系统评估了种族、收入和教育对创伤性SCI一年后慢性疼痛严重程度和疼痛干扰的个体及交叉性效应，并探索了潜在的中介路径。

研究人员开展的这项多中心回顾性队列研究，纳入SCIMS数据库自建立至2021年9月期间具有完整社会人口学和损伤特征数据、且一年后随访疼痛评分大于零的3,514例创伤性SCI患者。研究暴露因素为急性入院时点的种族/民族、家庭年收入和教育程度，结局指标为一年后随访时的疼痛严重程度（0-10数字评分法）和疼痛干扰程度[SF-12量表项目，二分类为轻/中度（0-2分）和重度（3-4分）]。研究人员运用多变量线性回归和logistic回归评估调整后的组间差异，通过交互作用分析考察两因素和三因素的交叉效应，并以最具社会优势群体（非西班牙裔白人、高收入、高教育）为参考组进行比对。同时采用Lindeman-Merenda-Gold（LMG）方法分解各社会指标对疼痛结局方差的独立贡献率，并基于生物-心理-社会框架，选取急性期和一年随访期的潜在候选中介变量进行因果中介分析，估计平均因果中介效应（average causal mediation effects, ACME），以识别可改变的中介因素。

研究结果显示，在单因素分析层面，非西班牙裔黑人、低收入和低教育程度参与者的疼痛严重程度和重度疼痛干扰发生率均显著高于各自对照组（所有p<0.0001）。具体而言，非西班牙裔黑人参与者的调整后平均疼痛评分为5.15分（95%CI: 4.95-5.36），显著高于非西班牙裔白人的3.97分（95%CI: 3.86-4.08）；低收入参与者为5.25分（95%CI: 5.05-5.45），高于高收入者的3.94分（95%CI: 3.83-4.05）；低教育程度者为4.66分（95%CI: 4.53-4.79），高于高教育程度者的3.61分（95%CI: 3.45-3.77）。在疼痛干扰方面，非西班牙裔黑人的重度疼痛干扰发生率为33.8%（95%CI: 30.1-37.7%），高于非西班牙裔白人的24.8%（95%CI: 22.9-26.8%）；相应数字在低收入与高收入群体间为37.7%（95%CI: 33.9-41.6%）vs 23.5%（95%CI: 21.6-25.5%），低教育与高教育群体间为31.0%（95%CI: 28.7-33.4%）vs 20.4%（95%CI: 18.0-23.2%）。

在两项交叉性分析中，非西班牙裔黑人低收入参与者较非西班牙裔白人高收入参与者的疼痛严重程度高出1.97分（95%CI: 1.65-2.29, q<0.0001），重度疼痛干扰的 odds 比（odds ratio, OR）为2.35倍（95%CI: 1.79-3.10, q<0.0001）；非西班牙裔黑人低教育程度参与者的相应数值分别为1.91分（95%CI: 1.63-2.21, q<0.0001）和2.36倍（95%CI: 1.82-3.06, q<0.0001）。在三项交叉性分析中，最具社会劣势群体（非西班牙裔黑人、低收入、低教育）相较于最具优势群体的疼痛严重程度高出2.43分（95%CI: 2.06-2.79, q<0.0001），重度疼痛干扰的OR为2.96倍（95%CI: 2.15-4.07, q<0.0001）。值得注意的是，即使是非西班牙裔白人中的低教育低收入群体，其疼痛严重程度也高出1.66分（95%CI: 1.31-2.02, q<0.0001），重度疼痛干扰OR为2.66倍（95%CI: 1.95-3.62, q<0.0001），表明社会经济劣势的效应跨越种族群体存在叠加作用。LMG分析显示，收入对疼痛严重程度（39.4%）和疼痛干扰（52.0%）的方差解释贡献最大，其次为教育（30.3%和32.9%）和种族（30.3%和15.1%）。

在因果中介分析中，多项因素被确定为显著中介变量。对于疼痛严重程度， Craig 障碍评估与报告技术（Craig Handicap Assessment and Reporting Technique, CHART）活动能力评分分别中介了种族、教育和收入差异的20.0%（ACME=0.249）、22.5%（ACME=0.258）和20.6%（ACME=0.274）；自评健康状况分别中介了18.2%（ACME=0.224）、19.3%（ACME=0.223）和23.9%（ACME=0.312）；一年随访时的私人健康保险分别中介了17.9%（ACME=0.223）、18.9%（ACME=0.218）和20.3%（ACME=0.262）；外出天数分别中介了12.9%（ACME=0.158）、15.7%（ACME=0.179）和15.7%（ACME=0.207）；急性期私人保险亦中介了13.8-20.1%的差异。对于疼痛干扰，CHART活动能力评分的中介比例分别为35.2%（种族，ACME=0.034）、26.8%（教育，ACME=0.028）和22.2%（收入，ACME=0.032）；自评健康状况分别为33.6%（ACME=0.032）、24.1%（ACME=0.025）和31.1%（ACME=0.043）；此外，外出天数、一年期私人保险和酒精使用亦显著中介了三种社会劣势与疼痛干扰的关联（中介比例12.3-25.4%）。卧床时间和抑郁严重程度 additionally 中介了种族与疼痛干扰的差异。

在讨论部分，研究人员指出该研究的主要优势在于利用全国性大样本数据库，首次系统量化了创伤性SCI后慢性疼痛的交叉性差异，并识别了可改变的中介路径。研究局限性包括：因样本量限制主要分析聚焦于非西班牙裔白人和黑人参与者，其他种族/民族群体的代表性不足；SCIMS数据库未直接测量结构性种族主义，种族在此作为结构性劣势的代理变量；纳入参与者较排除参与者具有更高的收入和教育水平，可能存在选择偏倚，但由于这些优势因素与较低疼痛结局相关，实际效应可能被低估；疼痛干扰的二分类处理和4周回顾期评估方法存在一定局限性；以及未能获取地理标识信息以校正中心间差异等。

研究结论指出，创伤性SCI一年后，慢性疼痛严重程度和疼痛干扰存在显著且交叉性的社会差异，最具社会劣势群体（非西班牙裔黑人、低收入、低教育）承受最重的疼痛负担。这些差异部分由可改变的因素所中介，包括活动能力受限、自评健康状况不佳和缺乏私人健康保险等。研究强调，有效的疼痛管理不仅需要个体层面的临床干预，还必须综合考虑医疗保健可及性、交通便利性和社区融入等上游结构性挑战，以制定全面整合的个体康复与系统政策变革方案，从而减少创伤性SCI后慢性疼痛的不平等负担。