《The Lancet Regional Health - Europe》：Outcomes, prognostic factors, and the role of intracranial pressure monitoring in severe community-acquired bacterial meningitis: a multicenter retrospective cohort study
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背景：社区获得性细菌性脑膜炎在危重成人中仍与高死亡率和高神经功能障碍相关。关于机械通气患者预后以及有创颅内压（Intracranial Pressure, ICP）监测作用的最新数据有限。本研究旨在描述需要机械通气的社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的90天预后，
背景：社区获得性细菌性脑膜炎在危重成人中仍与高死亡率和高神经功能障碍相关。关于机械通气患者预后以及有创颅内压（Intracranial Pressure, ICP）监测作用的最新数据有限。本研究旨在描述需要机械通气的社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的90天预后，确定不良神经功能结局的预测因素，并评估有创颅内压监测与预后的关联。
方法：这是一项在法国26个重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）开展的回顾性多中心队列研究（2012-2023年）。主要终点是第90天的功能不良结局（改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分为3-6分），采用多变量混合效应回归和基于倾向评分的重叠加权法进行评估。
结果：在纳入的704名患者（中位年龄66岁[四分位距（Interquartile Range, IQR），48-70岁]；421名男性[59.8%]）中，354人（50.3%）在第90天出现不良结局，其中包括220人（31.3%）死亡。不良结局的独立预测因素包括：年龄较大、感染性休克、急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）、凝血功能障碍、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）运动评分较低、瞳孔异常以及入院时脑影像学异常发现。适当的初始抗菌治疗以及辅助性使用地塞米松与改善预后相关。在704名患者中，有84人（11.9%）进行了有创颅内压监测，但在整个队列中，该监测与功能结局改善无关（比值比（Odds Ratio, OR），0.97；95% 置信区间（Confidence Interval, CI），0.48–1.96），在预设亚组中也是如此。
结论：在这个大型真实世界队列中，90天死亡率和致残率仍然很高，且主要由初始神经和全身系统严重程度驱动。有创颅内压监测与改善预后无关，在此观察性分析中未发现明确获益。
社区获得性细菌性脑膜炎（Community-acquired bacterial meningitis, CABM）是一种全球范围内常见且危及生命的疾病，尽管过去二十年在疫苗接种策略、分子诊断、抗菌和辅助治疗以及重症监护方面取得显著进展，但其死亡率仍然很高，幸存者中长期神经或全身并发症发生率也相当可观。需要入住重症监护病房（ICU）的患者，尤其是那些处于昏迷状态、出现难治性癫痫发作或全身器官衰竭的患者，通常需要接受有创机械通气，这是疾病严重程度的明确指标，并与不良预后持续相关。然而，尽管这部分危重患者承受着最高的神经和全身负担，相关研究却十分有限。在机械通气患者中进行神经学评估尤其具有挑战性，因为镇静会限制临床检查的可靠性并可能延迟识别继发性神经功能恶化。在此背景下，当床旁评估和影像学提供信息有限时，有时会使用有创颅内压（ICP）监测来指导神经重症监护管理。虽然当前指南推荐将ICP监测用于其他急性脑损伤，但支持其在昏迷的细菌性脑膜炎患者中使用的有力证据仍然稀缺且存在争议。
为填补这一证据空白，研究人员开展了MAC-ICU研究，旨在识别需要机械通气的细菌性脑膜炎患者不良神经功能结局的预测因素，并评估有创ICP监测在这一高危人群中的影响。该研究是一项在法国26个ICU（包括大学医院和综合医院）进行的回顾性观察性队列研究，时间跨度为2012年1月1日至2023年12月31日。研究纳入了年龄≥18岁、诊断为社区获得性细菌性脑膜炎、且在ICU入院当天接受有创机械通气的患者。主要结局是ICU入院后90天的功能不良结局，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为3-6分，表示中度至重度残疾或死亡。研究人员从医疗记录中提取数据，并使用标准化病例报告表进行收集。
为开展研究，研究人员采用了多中心回顾性队列研究设计，从26个法国ICU收集了符合严格纳入标准的患者数据。研究的主要技术方法包括：1. **患者识别与数据提取**：基于预设的临床和微生物学标准（如脑脊液异常、微生物学鉴定）从各参与中心的医疗记录中识别患者，并使用标准化表格提取人口统计学、临床表现、实验室检查、微生物学结果、神经影像学、ICU管理及结局等数据。2. **统计分析方法**：采用多变量混合效应回归模型（以研究中心为随机效应）识别与90天不良功能结局相关的因素。为评估有创ICP监测对预后的影响，采用了基于倾向评分的重叠加权法（overlap weighting）来减少适应症偏倚（confounding by indication），并使用加权逻辑回归模型进行分析。3. **结局评估与定义**：主要结局（90天mRS评分）通过关联法国国家死亡登记处和审查医疗记录来确定。对死亡原因进行了分类。研究还进行了敏感性分析和亚组分析以验证结果的稳健性。
**患者特征**：在因社区获得性细菌性脑膜炎入住ICU的1871名患者中，704人（37.6%）需要机械通气并被纳入最终分析。患者中位年龄为66岁，59.8%为男性。25.7%的患者存在免疫功能低下。所有患者均在入院当天需要机械通气，主要插管原因为昏迷（40.5%）。入院时，25.9%的患者存在感染性休克，36%存在凝血功能障碍。最常见的病原体是肺炎链球菌（63%）。89.3%的患者接受了适当的初始抗生素治疗，72.0%使用了辅助性地塞米松。
**第90天不良结局的相关因素**：在第90天，354名患者（50.3%）出现不良结局，包括220人死亡（31.3%）。多变量分析显示，与不良功能结局独立相关的因素包括：年龄增长（每增加一岁的比值比（OR）为1.04）、入院时存在感染性休克（OR 2.32）、急性肾损伤（OR 1.81）、凝血功能障碍（OR 2.04）、较低的GCS运动评分（OR 0.87）、瞳孔异常（OR 1.80）以及脑影像学异常（如脑水肿、脑积水、缺血性病变、出血性病变）。相反，适当的初始抗生素治疗（OR 0.32）和地塞米松的使用（OR 0.54）与不良结局风险降低相关。有创颅内压监测与结局改善无关（OR 0.84）。
**颅内压监测与改良Rankin量表的关系**：总体而言，84名患者（11.9%）接受了ICP监测。在置管时，63.4%的患者ICP≥20 mmHg。与未监测患者相比，接受监测的患者更年轻、合并症更少、瞳孔异常和脑影像学异常更常见，但凝血功能障碍发生率较低。在ICU期间，监测患者更频繁地使用深度镇静、高渗药物、脑脊液外引流、皮质类固醇和某些非药物治疗。使用基于倾向评分的重叠加权法处理后，在整体加权人群中，ICP监测并未降低第90天不良功能结局的风险（OR: 0.97）。这一发现在所有预设的亚组分析（如GCS<9分、因昏迷插管、瞳孔异常、脑影像显示脑水肿的患者）中均保持一致。敏感性分析（限于进行ICP监测的中心、限于入院24小时内置入设备的患者）也显示了与主要分析一致的结果。
在讨论部分，研究人员指出，在这项针对需要机械通气的社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的大型多中心队列研究中，一半患者在90天时经历了不良功能结局。预后主要由初始神经和全身系统负担驱动，而有创颅内压监测与恢复改善无关。相反，早期适当的抗菌治疗和辅助性使用地塞米松与更好的结局相关，强调了在这种背景下疾病修饰干预的核心作用。肺炎链球菌仍然是主要病原体。结局主要由初始神经损伤和全身系统严重程度驱动。年龄、感染性休克、急性肾损伤和凝血功能障碍与不良功能结局和死亡显著相关。入院时的神经严重程度是预后的主要决定因素。早期适当的抗菌治疗与改善结局之间的关联与既往证据一致。辅助性地塞米松在早期与足量抗菌治疗同时使用时，也被证明可以降低不良神经结局。尽管结构性脑损伤具有很强的预后价值，但有创ICP监测在严重细菌性脑膜炎中的临床获益仍存在争议。本研究提供了迄今为止在需要机械通气的社区获得性细菌性脑膜炎成人患者中对有创ICP监测进行的最大规模多中心评估。尽管经常记录到颅内高压并广泛使用ICP指导的治疗，但未发现ICP监测与90天神经功能结局改善相关。这些发现在调整适应症偏倚后以及限于常规使用ICP监测的中心的敏感性分析中保持一致。然而，重要的注意事项仍然存在，包括可能存在残余混杂、缺乏标准化的ICP指导管理方案等。总之，研究结果表明，虽然ICP监测可以细化生理评估并为神经重症监护管理提供信息，但它似乎并未改变严重细菌性脑膜炎的长期神经预后。这与针对原发性感染和炎症过程的干预措施形成对比，并强调在从其他急性脑损伤中推断ICP监测策略时需要谨慎。未来的研究应侧重于识别最有可能从高级神经监测中获益的亚组，并将生理监测与针对潜在感染和炎症过程的靶向治疗策略相结合。
研究结论部分总结道：在这项关于需要机械通气的社区获得性细菌性脑膜炎成人患者的大型当代队列中，预后主要由初始神经和全身系统严重程度驱动，而有创颅内压监测在调整已测量的混杂因素后，与改善的功能结局无关。这些发现强调了早期疾病修饰干预的核心作用，并表明有创神经监测的潜在获益仍不确定，需要进一步的前瞻性评估。
