疼痛模式是否重要？膝骨关节炎患者间歇性、持续性、可预测及不可预测性膝关节疼痛与患者对膝关节症状可接受状态（Patient Acceptable Symptom State, PASS）关联的研究

《Osteoarthritis and Cartilage Open》：Does pain pattern matter? Association of intermittent, constant, predictable and unpredictable knee pain to patient-reported knee symptom acceptability in knee osteoarthritis

　　

目的：膝骨关节炎（Osteoarthritis, OA）患者常描述其疼痛为间歇性、持续性、可预测或不可预测，但不同疼痛模式如何影响症状体验尚不清楚。设计：本研究为二次队列分析，纳入加拿大艾伯塔省转诊行全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）咨询、年龄≥30岁、确诊膝OA的患者。术前问卷收集社会人口学、健康状态及膝关节症状[采用间歇性-持续性骨关节炎疼痛量表（Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain measure, ICOAP）评估间歇性及持续性疼痛严重程度，以及间歇性可预测与不可预测疼痛发生频率；采用患者可接受症状状态（Patient Acceptable Symptom State, PASS）评估当前膝关节症状是否"可接受"或"不可接受"]。研究人员采用多变量稳健泊松回归（Multivariable Robust Poisson Regression）分析间歇性及持续性疼痛严重程度、可预测与不可预测间歇性疼痛频率与症状不可接受的关联，并检验间歇性疼痛严重程度与不可预测疼痛频率的交互作用，校正年龄、性别、教育程度、合并症及其他困扰关节数。结果：最初纳入2360例参与者，最终分析1798例具有非零ICOAP间歇性疼痛评分及完整PASS应答者。1293例同时存在间歇性、持续性、可预测及不可预测膝关节疼痛；1268例报告症状"不可接受"。单变量分析中各疼痛模式均与症状不可接受风险相关；完全校正模型中，较高年龄及更严重的间歇性与持续性疼痛与更高症状不可接受风险相关；间歇性疼痛严重程度与不可预测间歇性疼痛频率间未见显著交互作用。结论：在晚期症状性膝OA人群中，超过三分之二报告存在可预测与不可预测的间歇性及持续性疼痛。疼痛可预测性与症状可接受状态的关联可由更严重的间歇性及持续性疼痛严重程度解释。需在更广泛OA严重度谱中验证上述发现。

论文解读——《Does pain pattern matter? Association of intermittent, constant, predictable and unpredictable knee pain to patient-reported knee symptom acceptability in knee osteoarthritis》（Osteoarthritis and Cartilage Open）

一、研究背景与立项依据

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis, Knee OA）是最常见的关节退行性疾病之一，全球患病率持续上升，关节疼痛是其核心临床表现，严重影响患者睡眠、躯体功能、心理健康及生活质量。既往定性研究（OARSI?OMERACT 焦点小组）发现，症状性髋/膝OA患者可区分两种疼痛类型：间歇性疼痛（intermittent pain，"comes and goes"）与持续性疼痛（constant pain，"present most of the time"）；其中间歇性疼痛又可分为可预测（predictable，如活动后诱发）与不可预测（unpredictable，无预警发作）。患者自述不可预测的剧烈间歇性疼痛最令人痛苦，因其无法提前应对并可导致耗竭及活动受限。基于此开发了间歇性-持续性骨关节炎疼痛量表（Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain measure, ICOAP），含间歇性亚量表与持续性亚量表，并已验证信效度。ICOAP后续版本增加了对间歇性疼痛"可预测性"的单条目评估，但可预测性是否独立影响OA患者症状可接受感受、或修饰间歇性疼痛严重度与患者体验的关系，尚缺乏充分校正了疼痛严重程度及混杂因素的研究证据。因此，Gillian A. Hawker等研究人员在拟行择期全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）咨询的膝OA队列中，探讨校正ICOAP间歇性与持续性疼痛严重程度后，可预测与不可预测间歇性疼痛频率是否与患者报告的症状不可接受状态（Patient Acceptable Symptom State, PASS）相关，并检验不可预测间歇性疼痛频率是否修饰间歇性疼痛严重度与症状不可接受间的关联。

二、主要关键技术方法概述

研究人员依托加拿大艾伯塔省两家骨科集中接诊中心建立的BEST?Knee前瞻性队列，纳入年龄≥30岁、由医师转诊咨询择期初次TKA、符合膝OA诊断、能理解英语者，排除炎性关节炎。合格受试者术前填写标准化问卷，采集社会人口学（年龄、性别、是否接受高等教育、独居）、健康状态（合并症数目、其他下肢困扰关节数、患者健康问卷抑郁量表?8项版 Patient Health Questionnaire?8, PHQ?8、疼痛灾难化量表 Pain Catastrophizing Scale, PCS）、膝关节症状[西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数痛觉亚量表 Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index pain subscale, WOMAC?pain；膝骨关节炎结局评分?体能短表 Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical function Short?form, KOOS?PS；PASS 评估过去48 h症状是否可接受；ICOAP 评估间歇性疼痛0–100分、持续性疼痛0–100分及可预测/不可预测间歇性疼痛频率（Likert 0–4）]。主要结局为PASS判定症状不可接受（是/否）。暴露因素为可预测与不可预测间歇性疼痛频率分级及二者与ICOAP间歇性疼痛的交互项。协变量包括ICOAP持续性疼痛严重度、年龄、性别、是否接受高等教育、其他困扰关节数、合并症数。统计分析采用Spearman相关评估疼痛类型与可预测性关联；多变量二项回归（binomial regression）配合稳健方差估计计算风险比（Risk Ratio, RR）及95%置信区间（Confidence Interval, CI），分步构建模型：①未校正；②校正ICOAP两亚量表得分并检验交互；③再校正社会人口学与临床协变量；并行Logistic回归验证模型区分度（c?statistic）与拟合优度（Hosmer?Lemeshow）。显著性水准设为双侧p＜0.05，方差膨胀因子＞4判为有共线性。研究经伦理委员会批准，受试者签署知情同意，报告符合STROBE声明。

三、研究结果

3.1. Study sample and characteristics overall and by unpredictable intermittent pain frequency（研究样本总体特征及按不可预测间歇性疼痛频率分层特征）

从2064例符合条件TKA转诊膝OA患者中，最终纳入1798例具非零ICOAP间歇性疼痛评分且完成PASS者（87.1%）。平均年龄65.6±9.1岁，女性57.9%，平均BMI 32.7±6.8 kg/m²，>70%至少有1种合并症及≥2个其他困扰关节。WOMAC?pain均分11.5/20，KOOS?PS均分56.1/100，70.5%（1268例）认为当前症状不可接受。87.5%合并非零持续性疼痛（ICOAP constant均值51.2±27.2），ICOAP intermittent均值62.3±19.1。92.8%报告间歇性疼痛至少有时兼具可预测与不可预测性；随不可预测疼痛频率增高（从不/罕见→非常频繁），患者受教育程度更低、合并症及其他困扰关节更多、PHQ?8抑郁评分及PCS更高、WOMAC?pain与KOOS?PS更差、ICOAP间歇性与持续性疼痛评分更高、报告症状不可接受比例递增（45.7%→85.7%）。

3.2. Spearman correlations for ICOAP subscales and predictability items（ICOAP亚量表与可预测性条目的Spearman相关系数）

ICOAP可预测与不可预测疼痛频率条目间r=0.46；ICOAP间歇性疼痛与可预测、不可预测疼痛频率分别r=0.53、r=0.59；ICOAP持续性疼痛与二者分别r=0.34、r=0.48（均p＜0.0001），提示各疼痛类型为相关但相对独立的构念。

3.3. Association of ICOAP pain patterns with knee symptom state acceptability: results of binomial regression with robust variance estimation（ICOAP疼痛模式与膝关节症状状态可接受性的关联：稳健方差二项回归结果）

Step 1未校正模型显示：可预测间歇性疼痛"经常"(RR=1.29, 95%CI 1.14–1.45)、"非常频繁"(RR=1.52, 95%CI 1.36–1.71)较参照组（从不/罕见/有时）风险比显著升高；不可预测间歇性疼痛"有时"(RR=1.25)、"经常"(RR=1.62)、"非常频繁"(RR=1.87)较参照组（从不/罕见）风险比亦显著升高。Step 2引入ICOAP间歇性及持续性疼痛评分后，可预测与不可预测疼痛频率的RR均衰减至无统计学意义（接近1.0，CI跨1）；间歇性疼痛每增1分 RR=1.02(1.01–1.03)，持续性疼痛每增1分 RR=1.02(1.02–1.03)，均有统计学意义。间歇性疼痛严重程度×不可预测疼痛频率交互作用无显著性（p＞0.05）。Step 3进一步校正年龄、性别、教育、合并症、其他困扰关节后结论不变。Logistic回归模型c?statistic=0.784，Hosmer?Lemeshow p=0.24，拟合良好。结论：校正疼痛严重度后，间歇性疼痛可预测性（可预测或不可预测频率）本身不与症状不可接受独立相关；决定症状可否接受的关键是间歇性疼痛与持续性疼痛的严重程度。

四、讨论与结论总结（翻译并浓缩原文Conclusions及Discussion要点）

研究人员在拟行TKA咨询的症状性膝OA大队列中发现，调整ICOAP间歇性与持续性疼痛严重度后，无论是可预测还是不可预测间歇性膝关节疼痛的发生频率，均与患者报告的症状不可接受状态（PASS判定）无独立关联；亦未发现不可预测间歇性疼痛频率修饰间歇性疼痛严重度与症状不可接受间的关系。提示在本研究晚期膝OA人群中，疼痛"可预测性"对症状可接受感受的影响系通过其伴随的更高间歇性与持续性疼痛严重度体现，而非独立于疼痛强度之外。尽管未校正时不可预测疼痛更频繁者更易报告症状不可接受，但该关联被疼痛严重度解释。各疼痛模式（可预测间歇性、不可预测间歇性、持续性）虽相互关联（r=0.34–0.59）但为相对独立构念，可能分别对应不同病理生理机制（如活动诱发代表伤害性痛、不可预测及持续性痛或与外周/中枢敏化及nociplastic pain有关），值得进一步探究。本研究局限包括样本为拟行TKA的较晚期OA、缺影像学结构及定量感觉测试数据、无广泛痛或纤维肌痛信息。需在OA严重度更广谱人群（含早期OA、无持续性痛者）中验证，并探索不同疼痛模式对应的神经病理机制以指导干预。

原文结论翻译：

在考虑择期全膝关节置换术的膝骨关节炎患者中，校正间歇性与持续性疼痛严重程度后，不可预测间歇性膝关节疼痛与报告膝关节症状不可接受状态的更高风险无关联。但我们强烈建议在ICOAP评分分布更广泛的人群中进一步研究以确认或反驳该发现。尚需研究阐明此类疼痛模式背后的潜在机制，因其可能成为未来干预靶点。