5-氨基乙酰丙酸诱导的荧光引导边缘定位与慢Mohs手术治疗局限性乳房外Paget病：一项回顾性探索性比较研究

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：5-Aminolevulinic Acid-Induced Fluorescence-Guided Margin Mapping and Slow Mohs Surgery for Localized Extramammary Paget Disease: A Retrospective Exploratory Comparative Study

　　

摘要
目的
乳房外Paget病（Extramammary Paget disease, EMPD）常延伸至临床可见边界之外，使手术切缘控制困难，尤其在解剖学敏感区域。这项回顾性探索性研究比较了5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid, 5-ALA）诱导的荧光引导边缘定位与慢Mohs手术治疗局限性EMPD，重点评估最终切缘清除率、治疗流程效率、组织保留、重建需求、患者报告满意度和粗略复发比例。
方法
研究人员回顾性分析了2021年1月至2025年6月期间接受治疗的60例经活检确诊的局限性EMPD患者。患者接受了ALA荧光引导手术（n=32）或慢Mohs手术（n=28）。在ALA荧光引导组，术前局部涂抹20% 5-ALA乳膏3小时，使用405 nm激发光可视化荧光阳性边界。计划手术切缘置于荧光阳性外边界外1 cm进入荧光阴性皮肤。慢Mohs手术采用阶段性石蜡切片组织病理学评估，直至达到阴性切缘。主要终点是最终组织病理学切缘清除的可行性。次要终点包括首次切缘阳性率、治疗流程持续时间、住院时间、缺损-可见病灶面积比、皮瓣/植皮修复率、伤口并发症率、患者报告满意度和粗略复发比例。
结果
所有患者均达到最终阴性切缘。在ALA荧光引导组，3例患者出现首次切缘阳性，首次切缘阳性率为9.3%（3/32）；这三例患者在额外切除后均达到阴性切缘。与慢Mohs组相比，ALA荧光引导组的治疗流程持续时间指标更短（112.25 ± 9.34分钟 vs 2.42 ± 0.22天，P < 0.001），缺损-可见病灶面积比更低（1.42 ± 0.10 vs 1.90 ± 0.07，P < 0.001），皮瓣/植皮修复率更低（28.1% vs 75.0%，P = 0.0008），探索性患者报告满意度评分更高（8.24 ± 0.68 vs 7.26 ± 0.39，P < 0.001）。ALA荧光引导组的粗略复发比例为12.5%，慢Mohs组为10.7%（P = 1.000）。
结论
ALA诱导的荧光引导边缘定位可作为选定局限性EMPD患者病理驱动手术策略中的组织保留辅助手段。在本探索性队列中，它与更短的治疗流程持续时间、更小的相对缺损、更低的重建需求和更高的探索性患者报告满意度相关。这些发现不应被解释为与慢Mohs手术具有肿瘤学等效性的证据。需要采用标准化复发时间评估的前瞻性研究来确定长期肿瘤学持久性。

论文解读：ALA诱导荧光引导边缘定位与慢Mohs手术治疗局限性乳房外Paget病的回顾性探索性比较研究

研究背景与问题：乳房外Paget病（Extramammary Paget disease, EMPD）是一种罕见的皮肤腺癌，常发生于顶泌汗腺丰富的部位（如阴囊、阴茎、外阴、会阴和肛周）。其临床可见病变往往低估了真实组织病理学范围，存在亚临床延伸和多灶性生长，导致手术切缘难以精确界定。传统广泛局部切除可能遗漏微小延伸，而经验性扩大切除又会过度去除组织，尤其在生殖器和会阴等解剖敏感区域，增加重建负担并影响术后功能、美观和患者满意度。慢Mohs手术通过阶段性石蜡切片切缘评估提供了病理学驱动的切缘控制，但过程可能延长治疗时间并复杂化伤口管理。荧光引导策略可在切除前优化边缘界定，5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）诱导异常上皮细胞内原卟啉IX积聚，在适当激发光下实现荧光可视化。此前研究曾将Wood灯辅助的5-ALA荧光与定位活检结合用于EMPD边缘定义，但尚无与慢Mohs手术的系统比较。因此，开展这项回顾性探索性研究，比较ALA诱导荧光引导边缘定位与慢Mohs手术在局限性EMPD患者中的最终切缘清除率、治疗流程效率、组织保留、重建需求、患者报告满意度和粗略复发比例。研究人员基于杭州市第三人民医院2021年1月至2025年6月收治的60例活检确诊局限性EMPD患者进行回顾性分析，成果发表在《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》。

关键技术与方法（不超过250字）：研究采用单中心回顾性探索性比较设计，样本来源于杭州市第三人民医院。主要关键技术包括：①ALA荧光引导边缘定位：术前局部涂抹20% 5-ALA乳膏3小时，使用405 nm激发光实时可视化荧光阳性边界，计划切缘置于荧光阳性外边界外1 cm进入荧光阴性皮肤，最终切缘状态经组织病理学确认；②慢Mohs手术：采用阶段性石蜡切片组织病理学评估，逐步切除直至阴性切缘；③疗效评估：主要终点为最终组织病理学切缘清除可行性；次要终点包括首次切缘阳性率、治疗流程持续时间（ALA组为手术时长，慢Mohs组为切缘清除间隔）、住院时间、缺损-可见病灶面积比、皮瓣/植皮修复率、伤口并发症率、患者报告满意度（0–10视觉模拟量表，取术后6个月和12个月平均值）和粗略复发比例。统计学方法采用独立样本t检验、χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为显著。

研究结果：
3.1 基线特征：两组在年龄、病程、可见病灶面积、病灶部位分布、原发/复发状态、单灶/多灶性及病理亚型方面具有可比性（P>0.05）。ALA荧光引导组32例（男26例），慢Mohs组28例（男23例）。
3.2 切缘控制与治疗流程持续时间：所有60例患者均达到最终阴性切缘。ALA荧光引导组首次切缘阳性率为9.3%（3/32），经额外切除后均达阴性。治疗流程持续时间指标：ALA组为112.25±9.34分钟，慢Mohs组为2.42±0.22天（P<0.001），提示ALA组在流程效率上更优（但指标定义不同，仅作为效率指示）。
3.3 组织保留、重建与满意度：ALA荧光引导组的缺损-可见病灶面积比显著低于慢Mohs组（1.42±0.10 vs 1.90±0.07，P<0.001），皮瓣/植皮修复率也更低（28.1% vs 75.0%，P=0.0008），伤口并发症率无显著差异（15.6% vs 21.4%，P=0.806）。探索性患者报告满意度评分：ALA组高于慢Mohs组（8.24±0.68 vs 7.26±0.39，P<0.001）。无严重ALA相关不良事件报告，仅少数患者出现轻度短暂局部红斑或不适。
3.4 复发：中位随访32个月，ALA荧光引导组复发4例（12.5%），慢Mohs组复发3例（10.7%），粗略复发比例无显著差异（P=1.000）。由于缺乏验证的复发时间数据，未分析无复发生存。

讨论与结论：研究提示ALA诱导荧光引导边缘定位可在选定局限性EMPD患者中改善治疗流程效率和组织保留，最终组织病理学切缘清除均实现。与慢Mohs手术相比，ALA组治疗流程更短、相对缺损更小、重建需求更低、探索性患者报告满意度更高。但荧光引导存在假阳性和假阴性风险（如炎症、角化过度、深层浸润等），应视为辅助映射手段而非独立切缘控制方法，计划切缘置于荧光阳性边界外并经组织病理学确认可降低风险。本研究将ALA荧光引导与病理学密集的慢Mohs比较，而非与常规广泛局部切除比较，凸显其作为病理驱动手术框架中辅助手段的潜在角色。复发结果需谨慎解读：样本量有限、复发事件少、缺乏验证的复发时间数据，不能证明肿瘤学等效性。结论：ALA诱导荧光引导边缘定位可作为选定局限性EMPD患者病理驱动手术策略中的组织保留辅助手段，与更短治疗流程、更小缺损、更低重建需求和更高探索性满意度相关，但非肿瘤学等效性证据，需前瞻性研究评估长期肿瘤学持久性。